诊断影像学方法的胸部疾病

核心解剖

• 注意气管-支气管树、肺叶、节段和裂隙的世代。 注意次级肺小叶（1.5-2-cm）——在 HRCT 上观察到的肺的基本功能单位。 注意肺泡空间的重要结构组织，其间有通讯（Kohn 孔和 Lambert 管），允许空气漂移，并通过相同的机制允许渗出液或渗出液通过肺扩散并在裂隙处停止。 注意胸膜的解剖结构：壁层是胸内筋膜的一部分，而内脏层是形成肺边缘的胸膜腔。

 

 

• 纵隔：被胸膜和肺包围。 容纳包含大量淋巴结的主要结构（参见显示纵隔淋巴结及其对淋巴瘤的参与的图表

 

 

调查胸部主诉的一般方法

• 射线照相检查（胸部 X 射线 CXR）； 优秀的第一步。 低成本、低辐射暴露、多种临床投诉评估
• CT扫描：胸部CT、高分辨率CT（HRCT）
• 胸部病​​理学方法：
• 创伤
• 感染
• 肿瘤
• 肺水肿
• 肺气肿
• 肺不张
• 胸膜病理学
• 纵隔

PA 和横向 CXR

 

• 可以使用其他视图：
• 前凸视图：有助于评估顶端区域
• 褥疮视图左右：有助于评估细微的胸腔积液、气胸和其他病理

 

 

 

• 正常 CXR PA 和侧视图。 确保良好的曝光：通过心脏的 T 脊椎间盘和血管在 PA 视图上可视化。 计数 9-10 右后肋骨以确认足够的吸气努力。 使用以下方法开始彻底调查：是否有许多肺部病变 A-腹部/膈肌、T-胸壁、M-纵隔、L-肺单独、肺-两者。 开发一个好的搜索模式

 

 

• 1) 气腔疾病又名肺泡性肺病？ 用流体或任何成分的物质（血液、脓液、水、蛋白质物质或什至细胞）填充肺的肺泡、腺泡和随后的整个肺叶 放射学：肺叶或节段分布，可能注意到空腔结节，合并趋势，空气支气管造影和剪影标志存在。 蝙蝠翼（蝴蝶）分布以 (CHF) 表示。 随时间快速变化，即增加或减少（天）
• 2)间质疾病：例如病毒、小细菌、原生动物对肺间质(肺泡间隔、肺实质、血管壁等)的浸润。 还被细胞如炎症/恶性细胞（例如淋巴细胞）浸润 表现为肺间质的强化，呈网状、结节状、混合网状结节状。 不同的病因：炎症 自身免疫性疾病、纤维化肺病、职业性肺病、病毒/支原体感染、结核病、结节病淋巴瘤/白血病等。

 

 

• 识别不同的肺部疾病模式有助于 DDx。 质量与合并（左）。 注意肺部疾病的不同模式：气腔疾病作为肺叶实变指示肺炎，弥漫性实变指示肺水肿。 肺不张（塌陷和体积损失）。 肺部疾病的间质型：网状、结节状或混合型。 SPN 与多灶性合并（结节）可能代表大都会浸润与脓毒性浸润

 

 

• A = 实质内
• B = 胸膜
• C = 胸膜外
• 识别胸部病变的重要位置

 

 

• 重要标志： 剪影标志：帮助本地化和 DDx。 示例：左下图：右肺不透射线，它位于何处？ 右 MM，因为没有看到与右中叶相邻的右心边界（剪影） 空气支气管造影：含有支气管/细支气管的空气被液体包围

 

 

胸部创伤

• 气胸 (PTX)：胸膜腔内的空气（气体）。 很多原因。 并发症：
• 张力 PTX：胸膜腔内的空气持续增加，迅速压缩纵隔和肺，迅速减少静脉回流到心脏。 如果不迅速治疗可能会致命
• 自发性 PTX：原发性（年轻成人 (30 -40)，尤其是高瘦男性。其他原因：马凡氏综合征、EDS、同型半胱氨酸尿症、α-1-抗胰蛋白酶缺乏症。继发性：患有实质疾病的老年患者：肿瘤、脓肿、肺气肿，肺纤维化和蜂窝，月经期 PTX d/t 子宫内膜异位症等。
• 外伤性气胸：肺裂伤、钝伤、医源性（胸管等）针灸等。
• CXR：注意脏胸膜线又名肺边缘。 脏层胸膜线以外没有肺组织/血管。 轻微的气胸可能会被遗漏。 在直立位置，空气上升，应在顶部寻找 PTX。
• 肋骨骨折：v.common。 创伤性或病理性（例如，mets，MM）肋骨系列 X 射线不是很有用，因为 CXR 和/或 CT 扫描对于评估创伤后 PTX（左下）肺裂伤和另一个主要路径更为重要

 

 

感染

• 肺炎：细菌与病毒或真菌或免疫功能低下的宿主（例如 HIV/AIDS 中的隐球菌） 肺结核

 

 

• 肺炎：社区获得性与医院获得性。 典型的细菌性肺炎或大叶性（非节段性）肺炎，脓性物质充满肺泡并扩散至整个肺叶。 M/C 生物肺炎链球菌或肺炎球菌
• 其他：（葡萄球菌、假单胞菌、克雷伯氏菌，尤其是酗酒者可能导致坏死/肺坏疽）支原体（20-30 岁），即行走性肺炎等。
• 临床上：咳痰、发热、胸膜炎性胸痛，有时咯血。
• CXR：限制在整个肺叶的汇合空域不透明。 空气支气管造影。 剪影标志帮助与位置。
• 病毒性：流感、VZV、HSV、EBV、RSV 等表现为双侧间质性肺病。 可能导致呼吸系统受损
• 非典型肺炎和真菌性肺炎：支原体、军团病和一些真菌/隐球菌肺炎可能出现间质性肺病。
• 肺脓肿：肺部脓性物质的感染性集合，通常会坏死。 可能导致严重的肺部和系统并发症/危及生命。
• 在 CXR 或 CT 上：圆形集合，边界较厚，中央坏死，含气液平面。 来自扭曲肺部和胸膜的脓胸的 DDx
• Rx：抗生素、抗真菌剂、抗病毒剂。
• 肺炎需要重复 CXR 以确保完全解决
• 肺炎影像学没有改善可能代表免疫力下降、抗生素耐药性、潜在的肺癌或其他复杂因素

肺结核

 

• 全球常见感染（第三世界国家）。 全世界有三分之一的人受到结核病的影响。 结核病是由结核分枝杆菌或牛分枝杆菌引起的。 胞内芽孢杆菌。 巨噬细胞起着关键作用。
• 原发性肺结核和原发性肺结核。 需要通过吸入反复接触。 在大多数免疫功能正常的宿主中，不会发生活动性感染
• 结核病表现为 1) 被宿主清除，2) 被抑制为潜伏性结核感染 (LTBI) 3) 导致活动性疾病结核病。 LTBI 患者不会传播结核病。
• 影像学：CXR、HRCT。 原发性结核病：肺空域实变 (60%) 下叶、淋巴结病 (95% - 肺门和气管旁)、胸腔积液 (10%)。 原发性结核病最有可能在免疫功能低下者和儿童中传播。
• 粟粒性结核病：可能致命的肺部和系统并发症传播
• 原发后（继发）或再激活感染：主要在上叶的顶端和后段（高 PO2），40% 空洞性病变，斑片状或融合性气腔疾病，纤维钙化。 潜在特征：淋巴结钙化。
• Dx：抗酸杆菌 (AFB) 涂片和培养（痰）。 所有结核病患者和 HIV 状态未知的 HIV 血清学检查
• Rx：4 种药物方案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇或链霉素。

肺肿瘤（原发性肺癌与肺转移）

• 肺癌：男性 m/c 癌症和女性第 6 常见癌症。 与致癌物吸入密切相关。 临床上：发现较晚，取决于肿瘤的位置。 病理学（类型）：小细胞 (SCC) 与非小细胞癌
• 小细胞：（20%）由神经内分泌细胞（又称 Kultchitsky 细胞）发育而来，因此可能分泌出现副肿瘤综合征的生物活性物质。 通常位于主干/肺叶支气管中心或附近（95%）。 大多数显示预后不良且不可切除。
• 非小细胞：肺腺癌 (40%)（M/C 肺癌），女性和非吸烟者中的 M/C。 其他：鳞状细胞（可能出现空洞性病变）、大细胞等
• 平片（CXR）：新的或扩大的局灶性病变，纵隔增宽提示淋巴结受累、胸腔积液、肺不张和实变。 SPN-可能代表潜在的肺癌，特别是如果它在上肺中包含不规则的边界、供血血管、厚壁。 多发肺结节可能代表转移。
• 最佳模式：对比 HRCT。
• 其他胸部肿瘤：淋巴瘤在胸部很常见，尤其是纵隔和内乳。
• 总体而言，M/C 肺肿瘤是一种转移。 一些肿瘤显示出对肺部疾病的更高偏好，例如黑色素瘤，但任何癌症都可以转移到肺部。 一些大都会被称为“炮弹”转移
• Rx：放疗、化疗、切除

 

 

• 肺水肿：一个通用术语定义了血管结构外的异常液体积聚。 大致分为心源性（例如，CHF、二尖瓣关闭不全）和非心源性的多种原因（例如，液体超负荷、输血后、神经系统原因、ARDS、近乎溺水/窒息、海洛因过量等）
• 原因：静水压力增加与渗透压降低。
• 成像：CXR 和 CT：2 种间质和肺泡泛滥。 影像表现取决于阶段
• 在 CHF 中：第 1 阶段：血管流量的重新分布 (10-18-mm Hg)，称为肺血管系统的“头部化”。 第 2 阶段：间质性水肿 (18-25-mm Hg) 间质性水肿：支气管周围套囊、Kerley 线（充满液体的淋巴管）A、B、C 线。 第 3 阶段：肺泡水肿：气腔疾病：斑片状实变发展为弥漫性气腔疾病：蝙蝠翼水肿，空气支气管征
• Rx：3 个主要目标：初始 O2 以使 O2 保持在 90% 饱和度
• 接下来：（1）减少肺静脉回流（减少前负荷），（2）减少全身血管阻力（减少后负荷），以及（3）正性肌力支持。 治疗根本原因（例如，CHF）

 

 

• 肺不张: 肺实质扩张不完全。 术语“肺塌陷”通常用于整个肺塌陷时
• 1) 吸收性（阻塞性）肺不张是气道完全阻塞（例如肿瘤、吸入物体等）的结果。
• 2）当壁层和脏层胸膜之间的接触被破坏（胸腔积液和气胸）时，会发生被动（松弛）肺不张
• 3) 压迫性肺不张是由于任何胸腔占位性病变压迫肺并迫使空气排出肺泡而引起的
• 4)瘢痕性肺不张：由于瘢痕形成或纤维化导致肺扩张减少，如肉芽肿病、坏死性肺炎和放射性纤维化
• 5）表面活性剂缺乏和肺泡塌陷导致粘连性肺不张
• 6）全身麻醉后常出现板状或盘状
• 7) 影像学特征：肺塌陷、肺裂移位、纵隔偏移、膈肌抬高、邻近未受累肺过度充气

 

 

• 纵隔：病理可分为导致局灶性肿块的病理或导致累及纵隔的弥漫性疾病的病理。 此外，空气可能会在纵隔积气中进入纵隔。 纵隔解剖知识有助于 Dx。
• 前纵隔肿块：甲状腺、胸腺、畸胎瘤/生殖细胞肿瘤、淋巴瘤、淋巴结病、升主动脉瘤
• 中纵隔肿块：淋巴结肿大、血管、支气管病变等。
• 后纵隔肿块：神经源性肿瘤、主动脉瘤、食管肿块、脊柱肿块、主动脉链淋巴结病

 

 

• 肺气肿：正常弹性组织丧失/肺弹性回缩，毛细血管和肺泡隔膜/间质破坏。
• 由于慢性炎症引起的肺实质破坏。 蛋白酶介导的弹性蛋白破坏。 空气滞留/空域扩大、过度充气、肺动脉高压和其他变化。 临床：进行性呼吸困难，不可逆。 当 1 秒用力呼气量 (FEV1) 下降到 50% 时，患者在最小的运动量下呼吸困难并适应生活方式。
• COPD是全球第三大死亡原因。 影响美国 1.4% 的成年人。 M:F = 1:0.9。 45岁及以上的患者
• 原因：吸烟和a-1-抗胰蛋白酶缺乏症（分为小叶中心（吸烟）和panacinar。
• 成像； 过度充气、空气滞留、大疱、肺动脉高压的迹象。