腹部：诊断成像方法 | 德克萨斯州埃尔帕索。

by 亚历克斯·希门尼斯博士 | 影像与诊断

• 腹部疾病的诊断可分为：
• 异常 胃肠道 肠道（食道、胃、小肠和大肠以及阑尾）
• 副消化器官异常（肝胆和胰腺疾病）
• 泌尿生殖器官异常
• 腹壁和主要血管异常
• 本演示旨在提供对一般知识的最基本理解 诊断成像 腹部最常见疾病患者的方法和适当的临床管理
• 腹部投诉调查期间使用的成像方式：
• AP腹部（KUB）和直立CXR
• 腹部 CT 扫描（口服和静脉注射对比剂，无对比剂）
• 上消化道和下消化道钡剂研究
• 超声
• MRI（最常用作肝脏 MRI）
• MRI小肠造影和肠灌洗
• 直肠核磁共振
• 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) - 主要是肝胆和胰管病理学
• 核成像

为什么要进行腹部 X 光检查？

• 包括在紧急情况下对肠气的初步评估。 例如，对低概率患者的阴性研究可能不需要 CT 或其他侵入性手术
• 不透射线管、线和不透射线异物的评估
• 术后评估腹膜内/腹膜后游离气体
• 监测肠气量和术后（无动力）肠梗阻的消退
• 监测造影剂通过肠道的情况
• 结肠运输研究
• 监测肾结石

AP腹部注意事项：仰卧vs直立vs褥疮

• 自由空气（气腹）
• 肠梗阻：扩张的袢：SBO vs LBO（3-6-9 规则）SB-上限-3-cm，LB-上限-6-cm，盲肠-上限-9-cm。 注意 SBO 中 haustra 的丢失，注意瓣膜 conivevente (plica semilunaris) 的扩张（存在）
• SBO：注意立式薄膜梯的不同高度气液水平，外观，典型的 SBO
• 注意 SBO 中缺乏直肠/结肠气体（排空）

• 腹部CT扫描 -在调查急性和慢性腹部不适期间的选择方式，尤其是在成人中。 例如，可以成功诊断和分期腹部恶性肿瘤，为护理计划提供临床信息
• 腹部、肾脏和盆腔超声 可用于帮助诊断阑尾炎（尤其是儿童）、急慢性血管病变、肝胆异常、妇产科病变
• 应尽量减少对儿童和其他弱势群体的电离辐射（X 射线和 CT）的使用。

胃肠系统主要疾病的影像诊断

• 1) 食道疾病
• 2) 胃癌
• 3) 麸质敏感性肠病
• 4) 炎症性肠病
• 5) 胰腺导管腺癌
• 6) 大肠癌
• 7) 急性阑尾炎
• 8) 小肠梗阻
• 9) 肠扭转

食道疾病

• 贲门失弛缓症（原发性贲门失弛缓症）： 有组织的食管蠕动 d/t 的失败会损害下食管括约肌 (LOS) 的松弛，伴有明显的食管扩张和食物停滞。 食管远端梗阻（通常由肿瘤引起）被称为“继发性贲门失弛缓症”或“假性贲门失弛缓症”。由于奥尔巴赫神经丛（负责平滑肌松弛）的异常，食管远端平滑肌段的蠕动可能会丧失. 迷走神经元也会受到影响
• 初级：30 -70s，M：F相等
• 伴随胃肠道系统（巨结肠和食道）肌间丛神经元破坏的南美锥虫病（克鲁兹锥虫感染）
• 然而，心脏是受 M/C 影响的器官
• 临床上： 固体和液体的吞咽困难，与仅在食道癌病例中的固体吞咽困难相比。 胸痛和反流。 大约 5% 的 M/C 食管中段鳞状细胞癌是由于食物和分泌物淤滞对黏膜的慢性刺激。 可能发生吸入性肺炎。 念珠菌性食管炎
• 影像学：上消化道钡剂上的“鸟喙”，食管扩张，蠕动丧失。 内窥镜检查至关重要。
• Rx：困难。 钙通道阻滞剂（短期）。充气扩张，对 85% 的患者有效，出血/穿孔风险为 3 -5%。 肉毒杆菌毒素注射仅持续约。 每次治疗 12 个月。 可能会在黏膜下层留下疤痕，导致在随后的肌切开术中穿孔的风险增加。 手术肌切开术（Heller 肌切开术）
• 10 -30% 的患者出现胃食管反流 (GERD)

• 老花眼： 用于描述老化食道 >80 岁时运动功能退化的表现。由于反射弧中断，对扩张和蠕动改变的敏感性降低。
• 患者可能会抱怨吞咽困难或胸痛，但大多数是无症状的
• 弥漫性/远端食管痉挛 (DES) 是一种食道运动障碍，在钡剂吞咽上可能表现为螺旋状或念珠状食道。
• 2% 的非心脏性胸痛
• 测压是金标准的诊断测试。

• Zenker憩室（ZD） 又名咽袋
• 下咽水平的外突，紧邻上食管括约肌，称为基利安裂开或基利安三角
• 患者年龄在 60-80 岁之间，出现吞咽困难、反流、口臭、球状感觉
• 可能会导致误吸和肺部异常
• 患者可能会积聚药物
• ZD- 是一种假性憩室或推进性憩室，是由于黏膜下层通过 Killian 裂开突出，形成一个囊，食物和其他内容物可以在其中积聚。

• Mallory-Weiss综合征 指远端食管静脉丛的黏膜和黏膜下撕裂，伴有剧烈干呕/呕吐和胃内容物向食管下段投射。 酗酒者尤其危险。 病例表现为无痛呕血。 治疗通常是支持性的。
• Dx：成像作用不大，但造影剂食管造影可能显示一些黏膜撕裂被造影剂填充（右下图）。 CT扫描可能有助于排除上消化道出血的其他原因

• 布尔哈夫综合征： 强烈呕吐继发食管破裂
• 表现：M>F、呕吐、胸痛、纵隔炎、脓毒性纵隔、纵隔气肿、气胸胸腔积液
• 过去，总是致命的
• 机制涉及胃内容物的强力排出，尤其是当食道与闭合声门强力收缩时胃内容物特别是大量未消化的食物，其中 90% 发生在左侧后外侧壁

• 裂孔疝（HH）： 腹腔内容物通过横膈食管裂孔进入胸腔。
• 许多 HH 患者是无症状的，这是一个偶然的发现。 然而，症状可能包括上腹/胸痛、餐后饱胀、恶心和呕吐
• 有时 HH 被认为是胃食管反流病 (GORD) 的同义词，但这两种情况之间的相关性很差！
• 2 种类型：滑动裂孔疝 90% 和滚动（食管旁）疝 10%。 后者可能会导致局部缺血和并发症。

• 食管平滑肌瘤 是 M/C 良性食管肿瘤。 它通常很大但不妨碍。 胃肠道间质瘤 (GIST) 在食道中最不常见。 应与食管癌相鉴别。
• 影像学：食管造影、上消化道钡餐、CT扫描。 胃食管镜检查是首选的 Dx 方法。

• 食管癌： 表现为吞咽困难增加，最初为固体，在更晚期的病例中进展为液体并伴有梗阻
• <1% 的所有癌症和 4-10% 的所有 GI 恶性肿瘤。 由于吸烟和酗酒，鳞状细胞亚型的男性占主导地位。 巴雷特食管和腺癌
• 男：女 4:1。 黑人个体比白人个体更容易受到影响，比例为 2:1。 预后不佳！
• 钡剂吞咽对识别食管肿块很敏感。 胃食管镜检查（内窥镜检查）通过组织活检确认诊断
• 总体而言，最常见的恶性肿瘤是侵犯远端食管的第二代胃底癌
• 鳞状细胞多见于食管中段，腺癌多见于远端

• 胃癌： 胃上皮原发性恶性肿瘤。 在 40 岁之前很少见。美国诊断的中位年龄是男性 70 岁，女性 74 岁。 日本、韩国、智利和东欧国家是世界上胃癌发病率最高的国家之一。 全球胃癌发病率正在下降。 胃癌是癌症相关死亡的第五大原因。 与幽门螺杆菌感染相关的 5-60%，但只有 80% 的幽门螺杆菌人群会患上胃癌。 2-8% 有遗传的家族成分。
• 胃淋巴瘤也与幽门螺杆菌感染有关。 胃肠道基质细胞瘤或 GIST 是另一种影响胃的肿瘤
• 临床上： 当它是表面的并且可能治愈时没有任何症状。 高达 50% 的患者可能有非特异性胃肠道不适。 患者可能会出现厌食和体重减轻（95%）以及模糊的腹痛。 体积大的肿瘤或损害胃扩张的浸润性病变可能会出现恶心、呕吐和早饱 d/t 梗阻。
• 预后： 大多数胃癌诊断较晚，可能表现为局部浸润，伴有局部淋巴结肿大、肝脏和肠系膜扩散。 5年生存率为20%或更低。 在日本和韩国，早期筛查计划将生存率提高到 60%
• 成像： 钡剂上消化道研究，CT扫描。 内镜检查是诊断的首选方法。 在影像学上，胃癌可能表现为外生性（息肉样）肿块或真菌型、溃疡型或浸润/弥漫型（Linitis Plastica）。 CT 扫描对于评估局部浸润（淋巴结、肠系膜、肝脏等）很重要。

• 乳糜泻又名非热带口炎又名麸质敏感肠病： T 细胞介导的自身免疫性慢性谷蛋白诱导的黏膜损伤，导致近端小肠绒毛丢失和胃肠道吸收不良（即，sprue）。 在某些原因不明的缺铁性贫血病例中考虑。 在高加索人中很常见（1 人中有 200 人），但在亚洲人和黑人中很少见。 两个高峰：幼儿时期的一个小集群。 通常在生命的第三和第四个十年。
• 临床上： 腹痛是 m/c 症状，营养/维生素吸收不良：IDA 和愈创木脂阳性大便，腹泻，便秘，脂肪泻，体重减轻，骨质疏松症/骨质软化，疱疹样皮炎。 与 T 细胞淋巴瘤的关联增加，与食管鳞状细胞癌的关联增加，SBO
• Dx：上消化道内窥镜检查和多个十二指肠活检被认为是一种 诊断标准 用于乳糜泻。 组织学显示 T 细胞浸润和淋巴浆细胞增多症，绒毛萎缩，隐窝增生，粘膜下层和浆膜幸免于难。 接收： 消除含麸质产品
• 影像学：Dx 不需要，但在钡餐透视中需要：粘膜萎缩和粘膜皱襞闭塞（仅限晚期病例）。 SB 扩张是最典型的发现。 十二指肠结节（泡沫十二指肠）。 空肠和回肠粘膜皱襞的逆转：
• “空肠看起来像回肠，回肠看起来像空肠，十二指肠看起来像地狱。”

炎症性肠病：克罗恩病 (CD) 和溃疡性结肠炎 (UC)

• 光盘： 慢性复发-缓解型自身免疫性炎症，影响从口腔到肛门的胃肠道任何部分，但最常见的是在起病时累及回肠末端。 M/C 表现：腹痛/痉挛和腹泻。 路径：与 UC 不同的是，肉芽肿形成是透壁的，可能导致狭窄。 受炎症影响的区域通常是斑片状的
• 并发症很多：营养/维生素吸收不良（贫血、骨质疏松、儿童发育迟缓、易患胃肠道恶性肿瘤、肠梗阻、瘘管形成、腹外表现：葡萄膜炎、关节炎、AS、结节性红斑等。10-20%可能需要在 CD 10 年后进行腹部手术，通常用于狭窄、瘘管、BO。
• Dx：临床、CBC、CMP、CRP、ESR、血清学测试：IBD 的 DDx：组织学或血清中的抗酿酒酵母抗体 (ASCA)、核周抗中性粒细胞胞浆抗体 (p-ANCA)。 粪便钙卫蛋白测试有助于 DDx IBS 并评估对治疗、疾病活动/复发的反应。
• 选择的DX： 内窥镜检查、回肠镜检查和多次活检可能会发现内窥镜和组织学变化。 视频胶囊内窥镜检查 (VCE)，成像可能有助于 Dx 的并发症。 Rx：免疫调节药物、补充药物、饮食、益生菌、手术。 无法治愈，但目的是诱导缓解、控制症状和预防/治疗并发症
• 成像 Dx：KUB 到 DDx SBO、钡灌肠（单对比和双对比）、小肠跟进。 发现：跳跃性病变、口疮/深度溃疡、瘘管/窦道、弦征、LB 的蠕动脂肪推动环、鹅卵石外观 d/t 裂隙/溃疡推动黏膜、CT 扫描与口腔和 IV 对比。

• 来自克罗恩病患者的影像，该患者因梗阻而进行了小肠切除术。
• (A) CT 扫描显示非特异性炎症，而
• (B) 同一区域的 MRE 显示纤维狭窄

• 加州大学： 典型地只涉及结肠，但可能会发展为反洗性回肠炎。 发病年龄通常为 15-40 岁，男性多见，但 50 岁后发病也很常见。 在北美和欧洲更常见（卫生假设）。 病因：涉及环境、遗传和肠道微生物组变化的组合。 吸烟和早期阑尾切除术往往与 UC 呈负相关，这与在 CD 中考虑的一些危险因素不同。
• 临床表现： 直肠出血（常见）、腹泻、直肠粘液分泌物、里急后重（偶尔）、下腹痛和化脓性直肠分泌物引起的严重脱水（在严重的情况下，尤其是老年人）、暴发性结肠炎和中毒性巨结肠可能是胎儿的，但它们是罕见的并发症. 病理：无肉芽肿。 溃疡影响黏膜和黏膜下层。 假性息肉表现为升高的备用黏膜。
• 初始过程总是会影响直肠并且在 (25%) 中仍然是局部疾病（直肠炎）。 30% 可能发生近端疾病扩展。 UC 可能表现为左侧（55%）和全结肠炎（10%）。 大多数病例为轻度至中度
• Dx：结肠镜检查和回肠镜检查和多次活检确认 Dx。 实验室：CBC、CRP、ESR、粪便钙卫蛋白、并发症：贫血、中毒性巨结肠、结肠癌、结肠外疾病：关节炎、葡萄膜炎、AS、坏疽性脓皮病、原发性硬化性胆管炎。 Rx：5-氨基水杨酸口服或直肠局部治疗，皮质类固醇，免疫调节药物，结肠切除术是治愈性的。
• 成像：Dx 不需要，但钡灌肠可能会显示溃疡、拇指指纹，在晚期病例中，肠腔丧失和结肠变窄产生“铅管结肠”。CT 扫描可能有助于 Dx，因为仅在中度和重度中检测到黏膜增厚案例。 CT 可能有助于诊断 Dx 的并发症。 平片图像显示“铅管结肠”和骶髂关节炎为肠病性关节炎 (AS)

• 结直肠癌 (CRC) m/c 胃肠道癌症和成人第二常见的恶性肿瘤。 Dx：内窥镜检查和活检。 CT是最常用于分期的方式。 手术切除可能是治愈性的，尽管根据分期的不同，五年生存率为 2-40%。 危险因素：低纤维、高脂肪和动物蛋白饮食、肥胖（尤其是男性）、慢性溃疡性结肠炎。 结肠腺瘤（息肉）。 家族性腺瘤性息肉病综合征（Gardener 综合征）和林奇综合征为非家族性息肉病。
• 临床上： 隐匿起病，伴有排便习惯改变、新鲜血液或黑便、慢性隐性失血引起的缺铁性贫血，尤其是在右侧肿瘤中。 肠梗阻、肠套叠、大出血和转移性疾病，尤其是肝脏可能是最初的表现。 路径：98% 为腺癌，由已存在的结肠腺瘤（肿瘤性息肉）恶变而来。 五年生存率为40-50%，手术分期是影响预后的最重要因素。 M/C 直肠乙状结肠肿瘤 (55%),
• 注意一些腺癌，尤其是。 粘液型通常出现较晚，并且通常由于晚出现和粘蛋白分泌以及局部/远处扩散而预后不良
• 成像：钡灌肠对 >1 cm 的息肉敏感，单对比：77-94%，双对比：82-98%。 结肠镜检查是预防、检测和识别结直肠癌的一种首选方式。 增强CT扫描用于大都会的分期和预后评估。
• 筛查：结肠镜检查：男性 50 岁 - 如果正常，则为 10 岁，如果息肉切除术，则为 5 岁，FOB，患有 CA 的 1 级亲属在 40 岁时开始监测

• 胰腺癌： 导管上皮腺癌（90%），预后极差，死亡率高。 第 3 次 M/C 腹部癌。 结肠是#1，胃#2。 胰腺癌占因胃肠道恶性肿瘤导致的所有死亡人数的 22%，占所有癌症死亡人数的 5%。 80% 的病例发生在 60 岁以上。 吸烟是最强的环境风险因素，一种富含动物脂肪和蛋白质的饮食。 肥胖。 家史。 在头部和钩突过程中检测到 M/C。
• Dx：CT 扫描至关重要。 肠系膜上动脉 (SMA) 的侵袭表明疾病不可切除。 90% 的胰腺腺癌在 Dx 无法切除。 大多数患者在 Dx 后 1 年内死亡。 临床上：无痛性黄疸，abd。 疼痛，Courvoisier 胆囊：无痛性黄疸和胆囊肿大，Trousseau 综合征：迁移性血栓性静脉炎，新发糖尿病，区域和远处转移。
• 计算机断层扫描： 胰腺肿块具有强烈的促纤维化反应，增强较差，与邻近的正常腺体相比，衰减略低，SMA侵犯。

• 阑尾炎： 在一般放射学实践中非常常见的情况，是年轻患者进行腹部手术的主要原因
• CT是检测阑尾炎最敏感的方法
• 应在年轻患者和儿童中使用超声
• KUB X 线片不应在阑尾炎的诊断中发挥作用
• 在影像学上，阑尾炎显示阑尾发炎，壁增厚、扩大和阑尾周围脂肪绞合。 美国也有类似的壁增厚和扩大的发现。 典型的“目标标志”标注在短轴 US 探头位置上。
• 如果阑尾是盲肠后部，US 可能无法提供准确的 Dx，可能需要 CT 扫描
• Rx：手术以避免并发症

• 小肠梗阻 (SBO)-80% 的机械性肠梗阻； 其余 20% 由大肠梗阻引起。 死亡率为5.5%
• M/C 原因：先前腹部手术和粘连的任何 Hx
• 典型表现是便秘，腹胀加重伴恶心和呕吐
• X 光片对 SBO 的敏感度仅为 50%
• CT 将在 80% 的病例中显示 SBO 的原因
• 最大小肠梗阻有多种标准，但 3.5 cm 是扩张肠的保守估计
• Abd X 光片：仰卧位与直立位。 肠管扩张，舒张瓣膜（粘膜皱襞），替代气液水平“阶梯”。直肠/结肠中没有气体
• Rx：作为“急腹症”手术。

• 乙状结肠中的 Volvulus-m/c 尤其是。 在老年人。 主要原因：慢性便秘，乙状结肠系膜上乙状结肠过多扭曲。 导致大肠梗阻 (LBO)。 其他常见原因：结肠肿瘤。 乙状结肠与扭转盲肠
• 临床上：LBO 的体征伴有便秘、腹胀、疼痛、恶心和呕吐。 起病可能是急性或慢性的
• 影像学检查：LB 腔内消失，LB 扩张（>6 厘米），下一张幻灯片“咖啡豆征”，肠扭转下端指向骨盆
• 注意：扩张肠的经验法则应该是 3-6-9，其中 3-cm SB、6-cm LB 和 9-cm Coecum
• 接收： 可作为“急腹症”。

参考资料

• www.radiopedia.org
• 参考.medscape.com/