McKenzie方法对下腰痛的评估

by 旋转因子 | 整脊, 临床病例报告, 临床案例系列, 功能医学, 下腰痛

确认统计数据， 腰痛可能是多种伤害和/或状况影响腰椎及其周围结构的结果。 但是，大多数下腰痛病例将在几周内自行解决。 但是，当下腰痛的症状变为慢性时，对于受影响的个体向最合适的医疗保健专家寻求治疗至关重要。 McKenzie方法已被许多医疗保健专家用于治疗下背痛，并且在各种研究中已广泛记录了其效果。 与其他类型的治疗方案相比，以下两篇文章旨在评估McKenzie方法在LBP治疗中的作用。

McKenzie方法在慢性非特异性下腰痛患者中的疗效：一项随机安慰剂对照试验的方案

呈现摘要

• 背景： McKenzie方法被广泛用作治疗非特异性下背痛患者的积极干预手段。 尽管已将McKenzie方法与其他几种干预措施进行了比较，但尚不知道这种方法在慢性下腰痛患者中是否优于安慰剂。
• 目的： 该试验的目的是评估McKenzie方法在慢性非特异性下背痛患者中的疗效。
• 设计： 将进行评估者盲法，2组随机安慰剂对照试验。
• 设置： 这项研究将在巴西圣保罗的物理治疗诊所进行。
• 参与者： 参与者将是148名寻求慢性非特异性下腰痛护理的患者。
• 干预： 将参与者随机分配到1个治疗组中的2个：（1）McKenzie方法或（2）安慰剂治疗（失谐超声和短波治疗）。 每个小组将接受10节课，每节课30分钟（2周内每周5节课）。
• 三围： 临床结果将在治疗完成后（5周）以及随机分组后的3、6和12个月获得。 治疗的主要结果是疼痛强度（用疼痛数字量表测量）和残疾（用Roland-Morris残疾问卷测量）。 次要结果是疼痛强度。 残疾和功能； 随机分组后3、6和12个月的运动恐惧症和整体感知效果； 治疗结束后的运动恐惧感和整体感觉效果。 数据将由不知情的评估人收集。
• 限制： 治疗师不会被蒙蔽。
• 结论： 这将是第一个将McKenzie方法与安慰剂治疗的慢性非特异性腰背痛患者进行比较的试验。 这项研究的结果将有助于更好地管理这一人群。
• 主题： 治疗性运动，伤害和状况：腰背，规程
• 问题部分： 协议

腰背痛是一种主要的健康状况，与旷工率较高，卫生服务和应享工作假的使用频率较高有关。[1] 下腰痛最近被《全球疾病负担研究》评为最影响世界人口的7种健康状况之一，[2]并且被认为是一种令人衰弱的健康状况，在过去的十年中影响人口最多一生。[2] 据报道，一般人群的下腰痛的点流行率高达18％，最近31天增加到30％，最近38个月增加到12％，人生中任何时候都增加到39％。[3] 腰痛也与治疗费用高有关。[4] 据估计，在欧洲国家中，每年的直接和间接费用从2到4亿不等。[4] 下腰痛的预后与症状的持续时间直接相关。[5,6]与急性下腰痛的患者相比，慢性下腰痛的患者预后较差[5,7]背痛的治疗费用，因此需要进行研究以寻找针对这些患者的更好的治疗方法。

有多种干预措施可治疗慢性下腰痛患者，包括1981年由新西兰的Robin McKenzie开发的McKenzie方法。[8] McKenzie方法（也称为机械诊断和治疗[MDT]）是一种主动治疗，涉及反复运动或持续姿势，并且具有教育意义，旨在最大程度地减少疼痛和残疾并改善脊柱活动性。[8] McKenzie方法涉及对反复运动和持续姿势的症状和机械反应的评估。 患者对这项评估的反应被用来将其分类为亚组或综合症，称为失调，功能障碍和姿势。[8]根据这些组之一进行分类可指导治疗原则。

紊乱综合征是最大的群体，其特征是患者表现出集中性（疼痛从远端向近端转移）或疼痛消失[11]，并在一个方向上进行了多次运动测试。 对这些患者进行反复运动或保持姿势可减轻疼痛。 被分类为功能障碍综合症的患者的特征是仅在一个动作的运动范围结束时出现疼痛。[8] 通过反复的运动测试，疼痛不会改变或集中。 功能障碍患者的治疗原则是沿产生疼痛的方向反复运动。 最后，被分类为患有姿势综合症的患者只有在运动范围结束时持续定位（例如，持续坐下不稳）时才会经历间歇性疼痛。[8] 该综合征的治疗原则包括姿势矫正。[11]

McKenzie方法还基于《腰椎：机械诊断与治疗：第二卷[11]和治疗自己的背部》 [12]。 与其他治疗方法不同，该方法旨在使患者尽可能独立于治疗师，从而能够通过姿势护理和针对其问题的特定锻炼的实践来控制他们的疼痛。[11] 它鼓励患者将脊柱朝对自己的问题无害的方向移动，从而避免因运动恐惧症或疼痛而导致运动受限。[11]

先前的两项系统评价分析了McKenzie方法[9,10]对急性，亚急性和慢性下腰痛患者的影响。 Clare等人的评论[9]表明，与诸如体育锻炼之类的积极干预措施相比，McKenzie方法在短期缓解疼痛和改善残疾方面显示出更好的结果。 Machado等人的评论[10]显示，与被动治疗急性下腰痛相比，McKenzie方法可在短期内减轻疼痛和残疾。 对于慢性下腰痛，由于缺乏适当的试验，这2篇评论无法得出关于McKenzie方法有效性的结论。 研究了McKenzie方法在慢性下腰痛患者中的随机对照试验[13-17]，将该方法与其他干预措施（例如阻力训练，[17] Williams方法，[14]无监督锻炼，[16]躯干）进行了比较加强[15]和稳定化演习。[13] 与阻力训练，[17]威廉姆斯法[14]和有监督的运动[16]相比，麦肯齐法在减轻疼痛强度方面取得了更好的结果。 但是，这些试验的方法学质量[13-17]欠佳。

从文献中知道，与慢性腰背痛患者的某些临床干预措施相比，McKenzie方法可产生有益的结果。 然而，迄今为止，尚无研究将麦肯锡法与安慰剂疗法进行比较以鉴定其实际疗效。 Clare等[9]强调需要将McKenzie方法与安慰剂疗法进行比较，并长期研究该方法的效果。 换句话说，尚不知道McKenzie方法的积极效果是由于其真正的功效，还是仅仅是由于安慰剂的作用。

这项研究的目的是使用高质量的随机安慰剂对照试验评估McKenzie方法在慢性非特异性下腰痛患者中的疗效。

付款方式

学习规划

这将是评估者盲法，2组随机安慰剂对照试验。

学习环境

这项研究将在巴西圣保罗的物理治疗诊所进行。

资格标准

该研究将包括寻求慢性非特异性下腰痛（定义为肋缘与下臀褶之间的疼痛或不适，下肢有无症状）至少持续3个月的患者[18]，并伴有以下症状：疼痛强度至少为3点（使用0至10点疼痛数字评级量表测量，年龄介于18至80岁之间，并且能够阅读葡萄牙语。 如果患者有体育锻炼[19]，超声或短波疗法的禁忌症，神经根受损的证据（即一种或多种运动，反射或感觉缺失），严重的脊柱病变（例如骨折，肿瘤），则将被排除在外（炎症和感染性疾病），严重的心血管和代谢疾病，先前的背部手术或怀孕。

程序

首先，将由研究的不知情评估人员对患者进行访谈，评估人员将确定资格。 符合条件的患者将被告知研究目的，并被要求签署同意书。 接下来，将记录患者的社会人口统计学数据和病史。 然后，在完成5周的治疗以及随机化后3、6和12个月后，评估者将在基线评估时收集与研究结果相关的数据。 除基线测量外，所有其他评估都将通过电话收集。 将对所有数据输入进行编码，将其输入到Excel（Microsoft Corporation，Redmond，Washington）电子表格中，并在分析之前进行仔细检查。

结果指标

临床结果将在基线评估，治疗后以及随机分配后的3、6和12个月进行测量。 在治疗20周后，主要结果将是疼痛强度（用疼痛数字量表测量）[21,22]和残疾（用Roland-Morris残疾问卷测量）[5]。 次要结果是随机分配后3、6和12个月的疼痛强度和残疾，残疾和功能（通过患者特定的功能量表测量），[20]运动恐惧症（通过坦帕恐惧症运动量表测量）[23]。治疗后以及随机分组后20、3和6个月的整体感知效果（以整体感知效果量表衡量）[12]。 在基线评估的当天，还将使用改善期望数值量表[24]评估每个患者的改善期望，然后使用McKenzie方法评估[8]。 由于进行了MDT身体检查，基线评估后患者可能会出现症状加重的情况。 之前，所有测量都经过跨文化调整以适应葡萄牙语并经过了精确测试，下面将进行描述。

疼痛数字量表

疼痛数值评分量表是使用11点量表（从0到10）评估患者感知的疼痛强度水平的量表，其中0代表``无疼痛''，而10代表``最严重的疼痛''。 ...... [20]将指导参与者选择最近7天的平均疼痛强度。

罗兰·莫里斯（Roland-Morris）残疾问卷

该调查表由24个项目组成，描述了患者因腰痛而难以进行的日常活动。[21,22]肯定答案的数量越多，与腰痛相关的残疾水平就越高。[21,22] ]将指示参与者在过去的24小时内填写问卷。

患者特定功能量表

特定于患者的功能量表是全球量表； 因此，它可以用于身体的任何部位。[25,26]将要求患者识别多达3种他们感觉无法执行的活动或由于腰痛而难以执行的活动。[25,26 [11]将使用Likert型的0项量表对每个活动进行测量，其平均分数越高（范围从10到25,26分），代表他们执行任务的能力越强。[24]我们将计算平均值这些活动基于最近0小时进行的，最终得分为10到XNUMX。

全球感知效果量表

全球感知效果量表是李克特型的11点量表（范围从？5到+5），用于将患者的当前状况与症状发作时的状况进行比较。[20] 在症状发作方面，阳性评分适用于较优的患者，阴性评分适用于较差的患者。[20]

恐惧症的坦帕量表

该量表通过涉及疼痛和症状强度的17个问题来评估运动恐惧感（害怕运动）的水平。[23] 每个项目的得分从1到4分不等（例如，“非常不同意”为1分，“部分不同意”为2分，“同意”为3分，“强烈同意”为4分。）[23] 对于总分数，有必要将问题4、8、12和16的分数求反。[23] 最终分数可以从17到68分不等，分数越高代表运动恐惧症的程度越高。[23]

期望改进量表

该量表评估患者治疗后相对于特定治疗的改善预期。[24] 它由从11到0的10点量表组成，其中0代表“没有改善的期望”，而10代表“对最大可能改善的期望”。[24]该量表仅在第一天开始使用。随机分组之前进行评估（基线）。 包括该量表的原因是为了分析对改进的期望是否会影响结果。

随机分配

在治疗开始之前，患者将被随机分配到各自的干预组。 随机分配序列将由一名不参与招募和评估患者的研究人员实施，并将在Microsoft Excel 2010软件上生成。 此随机分配序列将插入到顺序编号，不透明的密封信封中（以确保对评估者隐藏分配）。 信封将由理疗师打开，理疗师将对患者进行治疗。

致盲

考虑到研究的性质，不可能使治疗师对治疗条件视而不见。 但是，评估者和患者将对治疗组视而不见。 在研究结束时，评估者将被询问是否将患者分配到真正的治疗组或安慰剂组，以评估评估者的盲目性。 图中显示了研究设计的视觉表示。

图1： 研究流程图。

干预

将参与者分为接受1种干预措施之一的组：（2）安慰剂治疗或（1）MDT。 每个小组的参与者将接受2节每节10分钟的课程（30周内每周2节）。 鉴于某些研究建议低剂量治疗[5]，而另一些研究建议高剂量治疗，因此关于麦肯齐法的研究没有标准的疗程。

出于伦理原因，在治疗的第一天，两组患者都会收到一本名为《后书》的信息手册，[28]基于与现有指南相同的建议。[29,30]该手册将翻译成葡萄牙语以便研究的参与者能够完全理解它，如果需要的话，他们还将收到有关手册内容的更多说明。 在每个疗程中都会询问患者是否有任何不同的症状。 该研究的首席研究员将定期审核干预措施。

安慰剂集团

分配给安慰剂组的患者将接受失谐的脉冲超声治疗5分钟，并以脉冲模式失谐的短波透热疗法治疗25分钟。 使用这些设备时，应断开内部电缆的连接，以达到安慰剂的作用； 但是，可以将它们处理并调整剂量和警报，就好像它们被连接以模拟临床实践的实用性一样，并提高在患者身上使用这些设备的可信度。 该技术已成功用于腰背痛患者的先前试验中。[31 35]

麦肯锡集团

McKenzie组的患者将按照McKenzie方法的原则进行治疗[8]，治疗干预措施的选择将以体格检查的结果和分类为指导。 患者还将从“自行治疗”书中获得书面指导[12]，并被要求根据麦肯齐方法[11]进行家庭锻炼。 将在本研究中规定的练习的描述在其他位置发表。[27] 将通过每天记录日志来监视对家庭锻炼的依从性，患者将每天在家中填写该日志，并在随后的每次会议中将其带到治疗师处。

统计方法

样本量计算

该研究旨在检测使用疼痛数字评分量表[1]（标准偏差估计为20分）[1.84]测得的疼痛强度差异31分，以及与腰痛相关的残疾差异4分与罗兰·莫里斯（Roland-Morris）残疾调查表[21,22]（标准差估计为4.9分）[31]。 考虑了以下规范：统计功效为80％，alpha水平为5％，后续损失为15％。 因此，该研究将需要每组74名患者的样本（总共148名）。

治疗效果分析

我们研究的统计分析将遵循意向性治疗原则。[36] 数据的正态性将通过直方图的目视检查进行测试，参与者的特征将使用描述性统计测试进行计算。 组间差异（治疗效果）及其各自的95％置信区间将通过使用治疗组与时间的相互作用项构建混合线性模型来计算[37]。 我们将进行二次探索性分析，以评估被分类为患有脱位综合症的患者对McKenzie方法（与安慰剂相比）是否比其他分类具有更好的反应。 对于此评估，我们将使用三向交互进行组，时间和分类。 对于所有这些分析，我们将使用版本3（IBM Corp，Armonk，纽约）的IBM SPSS软件包。

伦理

这项研究已由圣保罗圣保罗大学研究伦理委员会（＃480.754）批准，并已预先注册于 ClinicalTrials.gov （NCT02123394）。 任何方案的修改都将报告给研究伦理委员会以及试验注册中心。

Alex Jimenez博士的见解

腰背痛是人们每年寻求立即医疗护理的最常见原因之一。 尽管许多医疗保健专业人员在诊断患者的下腰痛的来源方面具有资质和经验，但是找到合适的医疗保健专业人员为患者的LBP提供适当的治疗可能是真正的挑战。 可以使用多种疗法来治疗下背痛，但是，许多医疗保健专业人员已经开始使用McKenzie方法来治疗非特异性下背痛的患者。 下一篇文章的目的是评估McKenzie方法对下腰痛的有效性，并仔细分析研究数据。

讨论

研究的潜在影响和意义

现有的针对慢性腰背痛患者的McKenzie方法的随机对照试验均使用替代干预作为比较组。[14-17]迄今为止，尚无研究将McKenzie方法与低腰痛患者的安慰剂治疗进行比较背痛以鉴定其真实疗效，这是文献中的重要空白。[9] 由于缺乏对慢性腰背痛患者的McKenzie方法的功效的了解，限制了对以前的比较有效性研究的解释。 这项研究将是第一个将McKenzie方法与安慰剂治疗的慢性非特异性下腰痛患者进行比较的研究。 与安慰剂组进行适当的比较将对这种干预措施的效果提供更多公正的估计。 这类比较已经在旨在评估运动控制锻炼对慢性下腰痛患者的疗效，[31]脊椎手法治疗和双氯芬酸对急性下腰痛患者的疗效[38]以及运动和建议中的试验中进行过。用于亚急性下腰痛的患者。[39]

对物理治疗专业和患者的贡献

麦肯齐法是提倡患者独立性的为数不多的物理疗法中使用的方法之一。[8,12]此方法还为患者提供了提高其自主性的工具，以管理当前的疼痛甚至将来的复发。[12] 我们期望用McKenzie方法治疗的患者比使用安慰剂治疗的患者受益更多。 如果我们的研究证实了这一假设，那么该结果将有助于更好地制定理疗师的临床决策。 此外，如果患者可以更好地自我管理未来发作，这种方法有可能减轻与下背部疼痛反复发作相关的负担。

研究的优缺点

该试验考虑了大量患者，以最大程度地减少偏倚，并进行了前瞻性注册。 我们将使用真正的随机化，隐藏分配，盲目评估和意向性分析。 治疗将由2名经过全面培训以执行干预措施的治疗师进行。 我们将监督家庭锻炼计划。 不幸的是，由于采取了干预措施，我们将无法使治疗师盲目接受治疗方案的分配。 从文献中可知，与某些临床干预措施相比，慢性腰背痛患者中的McKenzie方法可产生有益的结果。[14-17]然而，迄今为止，尚无研究将McKenzie方法与安慰剂治疗相比较。以确定其实际功效。

未来研究

该研究小组的目的是将本研究的结果提交至国际同行评审的顶级顶级期刊。 这些发表的结果可能为将来研究以不同剂量（套数，重复次数和疗程次数不同）递送的McKenzie方法的有效性的未来试验提供依据，这在文献中仍不清楚。 我们的二次探索性分析旨在评估被分类为患有脱位综合症的患者对McKenzie方法（与安慰剂治疗相比）是否比其他分类具有更好的反应。 这项评估将有助于更好地了解对特定干预措施反应最佳的慢性下腰痛患者的亚组。 这是一个重要的问题，因为探索亚组目前被认为是下腰痛领域最重要的研究重点。[40]

这项研究完全由圣保罗研究基金会（FAPESP）资助（批准号2013 / 20075-5）。 加西亚女士由巴西高等教育人才培养协调机构/巴西政府（CAPES /巴西）提供的奖学金资助。

该研究已在ClinicalTrials.gov上进行了前瞻性注册（试验注册：NCT02123394）。

预测McKenzie治疗或脊柱操作后腰痛患者的临床重要结果：随机对照试验中的分层分析

呈现摘要

• 背景： 关于将对动员运动或操纵有反应的患者特征的报告差异很大。 这项前瞻性队列研究的目的是确定腰椎病情多变的患者的特征，即表现为集中或边缘化，这可能从McKenzie方法或脊柱处理中受益最大。
• 方法： 将350例慢性下腰痛患者随机分为McKenzie方法或手术方法。 可能的作用调节剂是年龄，腿痛的严重程度，疼痛分布，神经根受累，症状持续时间和症状集中。 主要结果是在两个月的随访中报告成功的患者人数。 根据预先确定的分析计划测试了二分式预测变量的值。
• 结果： 没有发现预测因子产生统计学上显着的相互作用。 McKenzie方法在所有亚组中均优于操作，因此独立于观察到的预测因素，成功的可能性始终如一地支持这种治疗。 当两个最强的预测因子，即神经根受累和周围化，相结合时，成功的机会是相对危险度为McKenzie方法为10.5（95％CI 0.71-155.43），操纵风险为1.23（95％CI 1.03-1.46）（P？ =？0.11（互动效果）。
• 结论： 我们没有发现任何基线变量，它们在预测相互比较时对McKenzie治疗或脊柱操纵的不同反应中具有统计学上的显着效果修正。 但是，我们确实确定了与临床上重要的操作相比，神经根受累和周围化对McKenzie治疗产生的反应有所不同。 这些发现需要在更大的研究中进行测试。
• 试用注册： Clinicaltrials.gov：NCT00939107
• 电子补充材料： 本文的在线版本（doi：10.1186 / s12891-015-0526-1）包含可供授权用户使用的补充材料。
• 关键词： 腰背痛，McKenzie，脊柱操纵，预测价值，效果改善

背景

最近发布的持续性非特异性下背痛（NSLBP）患者治疗指南推荐了一个程序，该程序应在获得初步建议和信息后着重于自我管理。 还应为这些患者提供针对个别患者和其他方式（例如脊柱操纵）量身定制的结构化练习[1,2]。

先前的研究已将McKenzie方法（也称为机械诊断和治疗（MDT））与脊柱操作（SM）在异种急性和亚急性NSLBP患者中的效果进行了比较，发现结果无差异[3,4， XNUMX]。

最近，在共识性论文[5,6]以及当前的欧洲指南[7]中，基于亚组假设的研究强调了需要研究治疗策略对NSLBP患者在基层医疗中亚组的影响的研究。最好符合``预后因素研究''[8]的建议进行的分析将改善最有效的管理策略的决策制定。 尽管初步数据显示出令人鼓舞的结果，但目前尚无足够的证据推荐基层医疗中的分组方法[1,9]。

三项随机研究（主要由急性或亚急性下腰痛（LBP）患者组成）​​测试了MDT与SM对在物理过程中表现出症状或方向偏向（对末端范围运动的反应良好）表现为集中的患者亚组的疗效考试[10-12]。 从这些研究中得出的结论不一致，并且其有效性受到方法学质量低下的限制。

我们最近的一项以慢性LBP（CLBP）患者为主要研究对象的随机研究发现，在同等水平的人群中，MDT相对于SM总体效果稍好[13]。 为了进一步追求分组的想法，这是研究计划的一部分，它基于患者的特征来探索预测因素，这些预测因素可以帮助临床医生针对个体患者进行最有利的治疗。

这项研究的目的是确定主要为CLBP的患者亚组，表现为集中或边缘化，在治疗完成后两个月可能从MDT或SM中受益。

方法

数据收集

本研究是对先前发表的随机对照试验的二次分析[13]。 从350年2003月至2007年XNUMX月，我们在丹麦哥本哈根的一家门诊背部护理中心招募了XNUMX名患者。

患者

从初级保健医师转诊患者以治疗持续性LBP。 符合条件的患者年龄在18至60岁之间，患有LBP伴有或不伴有腿痛，持续时间超过6周，能够说和理解丹麦语，并且在初始阶段符合症状集中或边缘化的临床标准筛选。 集中化被定义为在最远端的身体区域（如脚，小腿，大腿，臀部或外侧下背部）中症状的消除，而外围化被定义为在更远端的身体区域中症状的产生。 先前已发现这些发现具有可接受的测试者间可靠性（Kappa值为0.64）[14]。 初始筛选是在物理治疗师进行随机化之前，先在MDT检查系统中获得文凭。 如果患者在入院时没有症状，表现出非有机体征阳性[15]或严重的病理，即严重的神经根受累（使背部或腿部疼痛合并敏感性，肌肉进行性障碍），则将患者排除在外根据体格检查和/或磁共振成像，怀疑骨质疏松，严重的腰椎滑脱，骨折，炎症性关节炎，癌症或内脏引起的疼痛。 其他排除标准包括申请残疾抚恤金，未决诉讼，怀孕，合并症，最近的背部手术，语言问题或沟通问题，包括滥用毒品或酗酒。

在95至207的数字评分量表上，该研究人群的CLBP主要平均持续37周（SD 10），平均年龄为30岁（SD11.9），平均背部和腿部疼痛为0（SD 60），并且Roland Morris残疾问卷（13-4.8）的平均残疾水平为0（SD 23）。 我们的疼痛测量方法反映出，背痛通常是一种波动的状况，其中疼痛的位置和严重程度可能每天都在变化。 因此，使用经过验证的综合性疼痛调查表[16]来确保记录背部和腿部疼痛强度的各个方面。 表1的图例中概述了比例。

获得基线测量值后，使用密封的不透明信封，通过计算机生成的随机数列表（以十为一组）进行随机化。

伦理

哥本哈根研究伦理委员会批准了该研究的伦理审批，文件编号01-057 / 03。 所有患者均收到有关该研究的书面信息，并在参与前征得他们的书面同意。

特选疗程

进行治疗的医生不了解初始筛查的结果。 治疗方案旨在尽可能多地反映日常操作。 这些程序的详细信息已在较早之前发表[13]。

在治疗师进行治疗前的身体评估后，分别计划了MDT治疗。 不允许使用包括高速推力在内的特殊的手动椎骨动员技术。 治疗师有时会向患者提供描述自我护理的教育手册[17]或“腰部卷”，以纠正坐姿。 在SM治疗中，将高速推力与其他类型的手动技术结合使用。 技术组合的选择由脊医决定。 允许进行一般性的运动，即自我操纵，交替的腰部屈伸运动和伸展运动，但在方向性偏爱中不允许进行特定的运动。 如果脊医认为可以使用，可以使用倾斜的楔形枕头纠正坐姿。

在两个治疗组中，患者都被全面告知其身体评估的结果，背部疼痛的良性病程以及保持体育锻炼的重要性。 还提供了有关适当背部护理的指南。 此外，所有患者均获得丹麦语版本的“ The Back Book”，该书先前已被证明对患者关于背痛的信念具有有益的作用[18]。 最多15次治疗，共12周。 如果治疗的临床医生认为有必要，则在治疗期结束时对患者进行自我管理的个人动员，伸展，稳定和/或加强锻炼计划。 由具有多年经验的临床医生进行治疗。 指导患者在背部中心完成治疗后，至少在家里或健身房继续进行单独的锻炼至少两个月。 因为患者主要患有CLBP，所以我们希望这段自我管理的锻炼对于患者体验干预的全部效果是必要的。 鼓励患者在这两个月的自主锻炼期间不要寻求任何其他类型的治疗。

结果指标

主要结局是治疗结束后两个月在随访中报告成功的患者比例。 治疗成功定义为在5项修改后的Roland Morris残疾问卷（RMDQ）上至少降低5分或最终得分低于23分[19]。 使用经过验证的丹麦版本​​的RMDQ [20]。 治疗成功的定义是基于其他人的建议[21,22]。 还使用RMDQ的30％相对改善作为成功的定义进行了敏感性分析。 根据方案[13]，我们认为在成功进行交互作用的患者中，成功结局的患者数量之间的相对组间差异为15％，对临床意义不大。

预先指定的预测变量

为了减少虚假发现的可能性[23]，我们将数据集中候选效应修饰符的数量限制为六个。 为了提高我们的发现的有效性，根据Sun等人的建议，为每个变量建立了方向性假设。 [24]先前在随机研究中建议了四个基线变量，以预测与加强训练相比，MDT后持续LBP患者的长期良好结局：集中[25,26]或与理疗或治疗相比SM后由全科医生选择：年龄在40岁以下[27,28]，症状持续时间超过1年[27]，膝盖以下疼痛[29]。 正如其他人所推荐的[30]，根据参与的经验丰富的临床医生的判断，添加了另外两个变量。与其他变量相比，他们判断他们希望从治疗中预测出哪些好特征。 MDT组中物理治疗师优先考虑的其他变量是神经根受累和严重腿痛的迹象。 SM组中脊椎按摩师优先考虑的其他变量没有神经根受累的迹象，也没有明显的腿痛。

在补充分析中，我们借此机会探讨了是否包含另外六个基线变量（假定对两个治疗组中的一个都具有良好的预后价值）是否也具有改变疗效的作用。 据我们所知，先前的一项研究没有进一步的变量对MDT后持续性LBP患者的长期良好预后具有预后价值，而对于SM患者，有28个变量对男性具有预后价值：男性[28] ，轻度残疾[28]和轻度背痛[XNUMX]。 临床医生同意将另外三个变量包括在补充分析中，因为根据临床实践经验，无论使用MDT或SM进行治疗，这些变量均具有良好的预后价值：过去一年的病假天数少，患者对恢复的期望很高，并且对治疗开始后六周应对工作任务的期望很高。

将可能的预测变量二分法，以便与早期研究进行比较。 如果在文献中未找到截止值，则在样本中值之上/之下进行二分法。 表1的图例中显示了变量的定义。

统计报表

在所有分析中均使用了全部意向性治疗（ITT）人群。 对于缺少两个月RMDQ评分的受试者（MDT组为7名患者，SM组为14名患者），最后一个分数得以保留。 此外，根据方案分析进行了事后分析，仅包括完成全部治疗的259名患者。 分析计划是由审判管理小组事先商定的。

将可能的预测因素分为两部分，并通过估计两个层次中每个层次的成功相对风险（RR）来评估成功的机会。 通过比较分成两个层次的治疗组之间成功的机会，可以评估研究的预测因素的影响。 为了测试预测变量的治疗效果修改，我们针对每个预测变量进行了干预和两个不同层次之间的交互作用的卡方检验。 这基本上与来自回归模型的交互相同。 还对置信区间检查了潜在的临床重要影响。

在单变量分析之后，计划进行多变量分析，其中包括p值低于0.1的效应修饰符。

Alex Jimenez博士的见解

由于多种类型的伤害和/或状况可能会导致腰痛，并且其症状可能是急性和/或慢性的。 腰痛患者可以从各种治疗中受益，包括脊椎按摩治疗。 整脊疗法是用于治疗腰痛的最常见的替代治疗选择之一。 根据文章，通过调整脊柱和手动操作以及锻炼的使用，LBP改善的结果在参与者之间差异很大。 以下研究的重点是确定与脊柱调整和手动操作相比，哪些患者最有可能从McKenzie方法中受益。

成果

在治疗组中，参与者在基线时的社会人口统计学和临床​​特征方面相似。 表1概述了基线所包括的二分变量的分布。在各治疗组之间未发现差异。

总体而言，事后协议分析不会产生与ITT分析结果不同的结果，因此，只会报告ITT分析的结果。

图1展示了与MD相比，MDT组中效果修改的预测变量分布。 在所有亚组中，MDT成功的可能性均高于SM。 由于样本量小，置信区间宽，并且没有任何预测因素具有统计学上显着的治疗改良作用。 与SM相比，具有MDT的临床重要潜在临床意义的预测因素是神经根受累（存在神经根受累的患者成功率比不存在神经根受累的患者高28％）和症状的外围化（有神经根受累的患者高17％）在集中化的情况下比在集中化的情况下成功）。 如果存在，与SM相比，MDT的神经根受累成功率增加了2.31倍，如果不存在，则增加了1.22倍。 这意味着，与接受SMD的患者相比，接受MDT的神经根受累患者亚组的相对疗效似乎比未受神经根受累的亚组高1.89倍（2.31 / 1.22，P0.118 = XNUMX）。

图1：通过预测变量修改的治疗效果。 最高点估计值和置信区间表示没有分组的总体效果。 随后的几对点估计值和置信区间显示了成功治疗的机会。

图2展示了这两种预测因子的复合物的修饰作用，并具有重要的临床潜在作用。 如果基线时出现神经根受累和周围化的迹象，则与SM相比，MDT的成功机会似乎比无中心化和神经根受累的亚组高8.5倍。 患者人数很少，差异无统计学意义（P = 0.11）。

图2：两种临床上重要的预测因素联合对治疗效果的影响。 RR = =带有Yates校正的相对风险。

在补充分析中探索的预后候选变量均未显示出具有任何重要的临床重要修饰作用（附加文件1：表S1）。

使用RMDQ的30％相对改善作为成功定义的敏感性分析结果与上述结果没有明显不同（附加文件2：表S2）。

讨论

据我们所知，这是首次尝试在具有集中或外围化特征的易变患者中比较两种动员策略（即MDT和SM）时识别效果修饰剂的研究。

我们的研究发现，与SM相比，没有一种潜在的效果调节剂能够在统计学上显着提高MDT的总体效果。 但是，这两个变量的组间差异超过了我们临床上具有重要意义的成功结果的成功率为15％的成功率，因此我们的研究可能错过了真正的效果，从这个意义上说，没有足够大的样本量。

最明显的发现是，在我们的一小部分具有神经根受累迹象的患者中，与无神经根受累的患者相比，成功治疗的相对机会比无神经根受累的患者高1.89倍（2.31 / 1.22）与SM。 差异在预期的方向上。

尽管在我们的小样本中没有统计学上的显着性，但可变的外围化超过了我们临床上重要的成功率15％，但发现其方向不理想。 以前没有研究评估CLBP患者集中化或外围化的疗效改变。 Long等人的RCT。 [25,26]得出结论，与加强训练相比，接受MDT治疗的有方向性偏爱（包括集中性）的患者在基线后2周比没有方向性偏爱的患者表现更好。 但是，没有报道外周血治疗者的转归，因此，在没有方向性偏爱的患者中报道的不良转归可能与在初次检查时症状无变化的患者亚组有关，而与对外周血反应无反应的患者亚组有关。 另一种解释可能是修改集中化或外围化对MDT的影响的效果取决于对照处理。 我们的发现表明，该领域的未来研究需要涉及外围化和集中化的预测价值。

当基线出现两种最有前途的预测指标（外围化和神经根受累的迹象）的组合时，与SM相比，MDT成功的相对机会似乎比无中心化和神经根受累的亚组高8.5倍。 患者人数很少，置信区间很宽。 因此，只能得出有关相互作用的初步结论，并需要在以后的研究中进行验证。

在我们的研究中，与MDT相比，SM似乎没有更好的结果。 因此，我们不能支持两项设计与我们相似的研究的结果（两支手臂，具有持续性LBP的患者样本，以及根据长期随访的残疾减少情况报告的结局）[27,29]。 在这些研究中，Nyiendo等人。 文献[29]发现，与基线后六个月的全科医生相比，膝下腿痛对SM治疗的改善作用，Koes等[27]。 [40]发现相比于基线后12个月的物理治疗，年龄小于27,29,31岁且症状持续时间超过一年对SM的治疗有改善作用。 但是，这些结果以及先前包含持续性LBP患者的其他RCT的结果支持了我们关于年龄[29,31]，性别[27,29,31]，基线残疾[31， [6]和症状持续时间[12]，根据随机分配后32-XNUMX个月的残疾减少情况进行测量。 因此，尽管在急性LBP患者中出现了亚组特征的证据，这些亚组特征预示了SM较其他类型的治疗效果更好[XNUMX]，但对于LBP持续存在的患者，我们仍然处于黑暗之中。

在RMDQ上结合至少5分的进步或低于5分的绝对得分来选择成功的标准是否有用。 随访时得分低于22分，总共5例患者被认为是成功的，而至少没有改善5分。 因此，我们进行了敏感性分析，使用相对改善至少30％作为其他人推荐的成功标准[22]（请参见附加文件2：表S2）。 结果，MDT组中具有成功结局的患者百分比保持不变，而SM组中又有4名患者被定义为成功。 总体而言，敏感性分析未产生与初步分析明显不同的结果，因此，上面仅讨论了结果。

优势和局限

这项研究使用了来自RCT的数据，而许多其他研究则使用了不适合用于评估治疗效果改变的单臂设计[33]。 根据PROGRESS小组的建议[8]，我们预先指定了可能的预测因素以及影响的方向。 此外，我们限制了所包含的预测变量的数量，以最大程度地减少虚假发现的机会。

对先前进行的RCT进行二次研究的主要局限性在于，它们有能力检测总体治疗效果，而不是效果修饰。 考虑到我们分析的事后性质（反映在较宽的置信区间内），我们必须强调我们的发现是探索性的，需要在更大样本量下进行正式测试。

结论

在所有亚组中，MDT成功的可能性均高于SM。 尽管在统计学上不显着，但神经根受累和周边化的出现似乎是有利于MDT的有希望的作用调节剂。 这些发现需要在更大的研究中进行测试。

致谢

作者感谢Jan Nordsteen和Steen Olsen的临床专家建议，以及Mark Laslett的评论和语言纠正。

这项研究得到了丹麦风湿病协会，丹麦物理治疗组织，丹麦脊骨疗法研究和继续教育基金会以及丹麦机械诊断与治疗研究所的资助。 RC / Parker研究所感谢Oak基金会的资助。 资金独立于研究的管理，分析和解释。

脚注

利益争夺： 作者宣称他们没有竞争的利益。

作者贡献： 所有作者都参与了数据分析和撰写过程，并且满足了作者身份的要求。 所有分析均由TP，RC和CJ进行。 TP构思并领导了这项研究，并负责撰写论文的初稿，但其他作者也参与了整个写作过程，并阅读并批准了最终版本。

总之，提出以上两篇文章是为了与其他类型的治疗方案相比，评估McKenzie方法治疗LBP。 第一项研究比较了McKenzie方法与安慰剂疗法治疗下腰痛的患者，但是，该研究的结果仍需要进一步评估。 在第二项研究中，没有明显的结果可以预测使用McKenzie方法的不同反应。 国家生物技术信息中心（NCBI）引用的信息。 我们的信息范围仅限于脊椎治疗以及脊柱损伤和状况。 要讨论主题，请随时询问Jimenez博士或通过以下方式与我们联系 915-850-0900 .

由Alex Jimenez博士策划

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附加主题：坐骨神经痛

坐骨神经痛被称为症状的集合，而不是单一类型的损伤或状况。 症状的特征是放射状的疼痛，麻木和下背部坐骨神经，臀部和大腿，一条腿或两条腿到脚的刺痛感。 坐骨神经痛通常是人体最大的神经受到刺激，发炎或受压的结果，通常是由于椎间盘突出或骨刺引起的。

重要主题：额外：治疗坐骨神经痛