美国约有 1.5 万人患有类风湿性关节炎。
类风湿关节炎 或 RA，是一种以关节疼痛和炎症为特征的慢性自身免疫性疾病。 对于类风湿关节炎，通过攻击细菌和病毒等外来物质来保护我们健康的免疫系统会错误地攻击关节。 类风湿性关节炎最常影响手、脚、手腕、肘部、膝盖和脚踝的关节。 许多医疗保健专业人员建议早期诊断和治疗 RA。
抽象
类风湿性关节炎是最常被诊断出的全身性炎症性关节炎。 女性、吸烟者和有该病家族史的人最常受到影响。 诊断标准包括至少有一个关节有明确的肿胀，而这种肿胀不能用另一种疾病来解释。 类风湿性关节炎诊断的可能性随着所涉及的小关节的数量而增加。 在炎症性关节炎患者中，类风湿因子或抗瓜氨酸蛋白抗体的存在，或 C 反应蛋白水平或红细胞沉降率升高提示诊断为类风湿性关节炎。 初始实验室评估还应包括有区别的全血细胞计数以及对肾和肝功能的评估。 服用生物制剂的患者应接受乙型肝炎、丙型肝炎和结核病检测。 类风湿性关节炎的早期诊断允许早期使用改善疾病的抗风湿剂进行治疗。 药物组合通常用于控制疾病。 甲氨蝶呤通常是类风湿关节炎的一线药物。 生物制剂，例如肿瘤坏死因子抑制剂，通常被认为是二线药物或可添加用于双重治疗。 治疗的目标包括减少关节疼痛和肿胀，预防放射损伤和可见畸形，以及继续工作和个人活动。 关节置换适用于严重关节损伤，其症状通过医疗管理难以控制的患者。 （Am Fam Physician。2011；84(11):1245-1252。版权所有 © 2011 美国家庭医师学会。）
类风湿性关节炎 (RA) 是最常见的炎症性关节炎，在全球范围内的终生患病率高达 1%。1 发病可发生在任何年龄，但在 30 至 50 岁之间达到高峰。2 残疾很常见且意义重大。 在美国的一个大型队列中，35% 的 RA 患者在 10 年后出现工作障碍。 3
病因学和病理生理学
像许多自身免疫性疾病一样，RA 的病因是多因素的。 遗传易感性在家族聚类和同卵双胞胎研究中很明显，50% 的 RA 风险可归因于遗传因素。 4 RA 的遗传关联包括人类白细胞抗原-DR45 和 -DRB1，以及称为共享表位的各种等位基因。 6,7， 4 全基因组关联研究已经确定了增加 RA 和其他自身免疫性疾病风险的其他遗传特征，包括 STAT40 基因和 CD5 基因座。 8 吸烟是 RA 的主要环境诱因，尤其是在具有遗传易感性的人中。 9 尽管感染可能揭示自身免疫反应，但没有证明任何特定病原体会导致 RA。6 RA 的特征在于导致关节中滑膜细胞增殖的炎症途径。 随后的血管翳形成可能导致潜在的软骨破坏和骨侵蚀。 促炎细胞因子的过度产生，包括肿瘤坏死因子 (TNF) 和白细胞介素 10，会驱动破坏性过程。 XNUMX
风险因素
年龄较大、有该病家族史和女性与 RA 风险增加相关，尽管性别差异在老年患者中不那么显着。 1 当前和既往吸烟都会增加 RA 风险（相对风险 [RR] = 1.4，超过 2.2 包年吸烟者最高为 40）。11 怀孕通常会导致 RA 缓解，可能是因为免疫耐受性。12 胎次可能会产生长期影响； 经产女性比未产女性诊断 RA 的可能性更小（RR = 0.61）。13,14 母乳喂养可降低 RA 的风险（母乳喂养至少 0.5 个月的女性 RR = 24），而初潮早...（RR = 1.3 对于初潮在 10 岁或以下的人）和非常不规律的月经期（RR = 1.5）会增加风险。 14 使用口服避孕药或维生素 E 不会影响 RA 风险。 15
诊断
典型演示
RA 患者通常表现为多个关节疼痛和僵硬。 腕部、近端指间关节和掌指关节最常受累。 晨僵持续超过一小时提示炎症病因。 可能可见滑膜炎引起的沼泽肿胀（图 1），或在关节检查中可触及轻微的滑膜增厚。 在临床上明显的关节肿胀发作之前，患者也可能出现更多的惰性关节痛。 活动性疾病可能会出现乏力、体重减轻和低烧等全身症状。
诊断标准
2010 年，美国风湿病学会和欧洲风湿病联盟合作制定了新的 RA 分类标准（表 1）。 16 新标准旨在早期诊断可能不符合 1987 年美国风湿病学会分类的患者的 RA标准。 2010 年的标准不包括类风湿结节或放射学侵蚀性变化的存在，这两者在早期 RA 中不太可能发生。 2010 年的标准也不需要对称关节炎，允许早期不对称表现。 此外，荷兰研究人员已经开发并验证了 RA 的临床预测规则（表 2）。17,18 该规则的目的是帮助识别最有可能发展为 RA 的未分化关节炎患者，并指导后续-起来和转介。
诊断测试
RA等自身免疫性疾病通常以自身抗体的存在为特征。 类风湿因子对 RA 没有特异性，并且可能存在于患有其他疾病（如丙型肝炎）的患者和健康的老年人中。 抗瓜氨酸蛋白抗体对 RA 更具特异性，可能在疾病发病机制中发挥作用。 6 大约 50% 至 80% 的 RA 患者有类风湿因子、抗瓜氨酸蛋白抗体，或两者兼有。 10 RA 患者可能有抗核抗体检测结果呈阳性，该检测对这种疾病的青少年形式具有重要的预后意义。 19 C 反应蛋白水平和红细胞沉降率通常随着活动性 RA 而增加，这些急性期反应物是新发RA 分类标准。16 C 反应蛋白水平和红细胞沉降率也可用于跟踪疾病活动和对药物的反应。 基线全血细胞计数以及肾和肝功能的分类和评估是有帮助的，因为结果可能会影响治疗选择（例如，肾功能不全或显着血小板减少症的患者可能不会开具非甾体类抗炎药 [NSAID]）。 33% 至 60% 的 RA 患者出现轻度慢性病贫血，20 尽管服用皮质类固醇或 NSAID 的患者也应考虑胃肠道失血。 甲氨蝶呤禁用于患有肝病（例如丙型肝炎）的患者和严重肾功能不全的患者。21 生物疗法（例如 TNF 抑制剂）需要结核菌素试验阴性或治疗潜伏性结核病。 使用 TNF 抑制剂也可能导致乙型肝炎再激活。 22 应进行手和脚的 X 光检查以评估特征性关节周围糜烂性变化，这可能表明 RA 亚型更具侵袭性。 10
鉴别诊断
皮肤发现提示系统性红斑狼疮、系统性硬化症或银屑病关节炎。 对于主要在肩部和髋部出现症状的老年患者，应考虑风湿性多肌痛，并应向患者询问与相关颞动脉炎相关的问题。 胸片有助于评估结节病作为关节炎的病因。有炎症性背部症状、炎症性肠病史或炎症性眼病的患者可能患有脊柱关节病。 症状少于六周的人可能有病毒过程，例如细小病毒。 急性关节肿胀反复自限性发作提示晶体性关节病，应进行关节穿刺术以评估一水合尿酸单钠或二水合焦磷酸钙晶体。 许多肌筋膜触发点和躯体症状的存在可能提示纤维肌痛，可与 RA 共存。 为帮助指导诊断和确定治疗策略，炎症性关节炎患者应及时转诊至风湿病专科。 16,17
类风湿性关节炎或 RA 是最常见的关节炎类型。 RA 是一种自身免疫性疾病，当免疫系统（人体的防御系统）攻击其自身的细胞和组织，尤其是关节时，就会引起这种疾病。 类风湿性关节炎经常通过疼痛和炎症症状来识别，通常影响手、手腕和脚的小关节。 许多医疗保健专业人员认为，RA 的早期诊断和治疗对于防止进一步的关节损伤和减轻疼痛症状至关重要。 CCST Insight的Alex Jimenez博士
疗程
在诊断出 RA 并进行初步评估后，应开始治疗。 最近的指南已经解决了 RA,21,22 的管理问题，但患者的偏好也起着重要作用。 育龄妇女有特殊的考虑，因为许多药物对怀孕有有害影响。 治疗目标包括减少关节疼痛和肿胀、预防畸形（如尺骨偏斜）和影像学损伤（如糜烂）、维持生活质量（个人和工作）以及控制关节外表现。 缓解疾病的抗风湿药（DMARDs）是类风湿关节炎治疗的主要手段。
DMARD
DMARD 可以是生物的或非生物的（表 3）。 23 生物制剂包括单克隆抗体和重组受体，以阻断促进导致 RA 症状的炎症级联反应的细胞因子。 推荐甲氨蝶呤作为活动性 RA 患者的一线治疗，除非有禁忌或不能耐受。21 来氟米特 (Arava) 可用作甲氨蝶呤的替代品，尽管胃肠道不良反应更常见。 柳氮磺胺吡啶 (Azulfidine) 或羟氯喹 (Plaquenil) 促炎单药治疗疾病活动度低或无不良预后特征（如血清反应阴性、非侵蚀性 RA）的患者。 21,22 与两种或多种 DMARD 联合治疗更有效比单一疗法； 然而，副作用也可能更大。24 如果 RA 不能通过非生物 DMARD 得到很好的控制，则应开始使用生物 DMARD。21,22 TNF 抑制剂是一线生物治疗药物，也是这些药物中研究最多的药物。 如果 TNF 抑制剂无效，可以考虑额外的生物疗法。 不推荐同时使用一种以上的生物疗法（例如，阿达木单抗 [Humira] 与阿巴西普 [Orencia]），因为不良反应率不可接受。 21
非甾体抗炎药和皮质类固醇
RA 的药物治疗可能涉及 NSAID 和口服、肌肉内或关节内皮质类固醇，以控制疼痛和炎症。 理想情况下，非甾体抗炎药和皮质类固醇仅用于短期管理。 DMARD 是首选疗法。 21,22
补充疗法
饮食干预，包括素食和地中海饮食，已经在 RA 的治疗中进行了研究，但没有令人信服的益处证据。 25,26 尽管取得了一些有利的结果，但在对患者进行的安慰剂对照试验中缺乏证据表明针灸的有效性与 RA.27,28 此外，尚未对 RA 的热疗和超声治疗进行充分研究。29,30 对 RA 草药治疗的 Cochrane 综述得出结论，γ-亚麻酸（来自月见草或黑醋栗籽油）和雷公藤wilfordii（雷神藤）具有潜在的益处。 31 重要的是要告知患者使用草药疗法已报告严重的不良反应。 31
运动和物理治疗
随机对照试验的结果支持体育锻炼可以改善 RA 患者的生活质量和肌肉力量。32,33 运动训练计划并未显示对 RA 疾病活动、疼痛评分或影像学关节损伤有有害影响。 34 太极拳已被证明可以改善 RA 患者的踝关节活动度，尽管随机试验有限。 35 艾扬格瑜伽在年轻 RA 患者中的随机对照试验正在进行中。 36
治疗时间
10% 到 50% 的 RA 患者可以获得缓解，具体取决于缓解的定义方式和治疗强度。 10 男性、不吸烟者、40 岁以下的人以及迟发性疾病患者的缓解更有可能（ 65 岁以上的患者），病程较短，疾病活动较轻，无急性期反应物升高，无类风湿因子或抗瓜氨酸蛋白抗体阳性 37。 病情控制后，可谨慎减少用药剂量到必要的最低限度。 患者需要经常监测以确保症状稳定，并建议在疾病发作时立即增加用药量。 22
关节置换
当存在严重的关节损伤和通过医疗管理不能令人满意地控制症状时，需要进行关节置换。 长期结果是支持，只有 4% 到 13% 的大型关节置换需要在 10 年内进行翻修。38 髋关节和膝关节是最常被置换的关节。
长期监测
虽然 RA 被认为是一种关节疾病，但它也是一种能够累及多个器官系统的全身性疾病。 RA 的关节外表现包括在表 4.1,2,10、39、40,41 中，RA 患者患淋巴瘤的风险增加了两倍，这被认为是由潜在的炎症过程引起的，而不是药物治疗的结果。 21 RA 患冠状动脉疾病的风险也增加，医生应与患者一起改变风险因素，例如吸烟、高血压和高胆固醇。 21 III 或 IV 级充血性心力衰竭 (CHF) 是一种使用 TNF 抑制剂的禁忌症会恶化 CHF 结局。5.1,2,10 在患有 RA 和恶性肿瘤的患者中，需要谨慎继续使用 DMARD，尤其是 TNF 抑制剂。 对于活动性带状疱疹、严重真菌感染或需要抗生素的细菌感染的患者，不应开始使用生物 DMARD、甲氨蝶呤和来氟米特。 XNUMX RA 的并发症及其治疗见表 XNUMX、XNUMX、XNUMX
预测
RA 患者的寿命比一般人群少 12 到 40 年。41 这些患者死亡率增加的主要原因是心血管疾病加速，尤其是那些疾病活动性高和慢性炎症的患者。 相对较新的生物疗法可能会逆转动脉粥样硬化的进展并延长 RA 患者的生命。XNUMX
数据源： 在临床查询中使用关键术语类风湿性关节炎、关节外表现和改善疾病的抗风湿药完成了 PubMed 搜索。 搜索包括荟萃分析、随机对照试验、临床试验和评论。 还搜索了医疗保健研究和质量证据报告机构、临床证据、Cochrane 数据库、基本证据和 UpToDate。 检索日期：20 年 2010 月 XNUMX 日。
作者披露： 没有相关的财务关系需要披露。 总之，类风湿性关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，会引起疼痛症状，例如疼痛和不适、炎症和关节肿胀等。 以 RA 为特征的关节损伤是对称的，这意味着它通常会影响身体的两侧。 早期诊断对于 RA 的治疗至关重要。 我们的信息范围仅限于脊椎按摩疗法和脊柱健康问题。 要讨论该主题，请随时询问 Jimenez 博士或通过以下方式联系我们。
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