整脊检查中发现椎动脉夹层
确认以下后续信息，。每年大约有2万人在汽车事故中受伤，在这些事故中，大多数涉案人员被医疗保健专家诊断为鞭打和/或颈部受伤。 当脖子的复杂结构受到创伤时，可能会发生组织损伤和其他医疗并发症。 椎动脉解剖或VAD的特征是在椎动脉内壁上有一个瓣状撕裂，负责向大脑供血。 撕裂后，血液可进入动脉壁并形成血凝块，使动脉壁增厚，并经常阻碍血液流动。
通过多年的脊椎按摩治疗经验，.VAD经常会在颈部受伤之后发生，例如在车祸或鞭打伤中。 椎动脉解剖的症状包括头和颈部疼痛以及间歇性或永久性中风症状，例如说话困难，协调能力受损和视力丧失。 通常用造影剂增强的CT或MRI扫描诊断VAD或椎动脉夹层。
抽象
一名30岁妇女因突发左眼视力突然丧失而出现在急诊室。 由于有偏头痛的病史，她因眼偏头痛而被释放。 两天后，她就严重颈部疼痛的主要症状寻求脊椎治疗。 脊医怀疑有椎动脉夹层清扫术（VAD）的可能性。 没有执行任何操作； 取而代之的是，获得了颈部的MR血管造影（MRA），显示出急性的左VAD并有早期血栓形成。 该患者接受了阿司匹林治疗。 3个月后重复进行颈部MRA检查，发现血栓消退，而未发展为中风。 该案例表明，对于所有看到颈部疼痛和头痛患者的医疗服务提供者，注意正在发生的VAD的症状提示非常重要。
背景
导致中风的椎动脉解剖（VAD）是一种罕见但潜在的严重疾病。 与椎基底动脉系统有关的中风发生率在0.75至1.12 / 100？000人年之间变化。 VAD的病理过程通常涉及解剖动脉壁，随后一段时间后形成血栓，这可能导致动脉闭塞或导致栓塞，导致椎动脉（包括基底）的一个或多个远侧分支闭塞动脉，这可能是灾难性的。 VAD通常发生在具有固有的，短暂的动脉壁无力的患者中。 在至少80％的情况下，最初的症状包括有或没有头痛的颈部疼痛。
许多患有VAD的患者可能会在早期就诊给脊医，以缓解颈部疼痛和头痛，而没有意识到他们正在经历VAD。 在许多情况下，患者后来会发展为中风。 直到最近，人们仍认为解剖（和随后的中风）是由宫颈手法治疗（CMT）引起的。 然而，尽管早期研究发现就诊脊医与随后的与VAD相关的中风之间存在关联，但最近的数据表明这种关系不是因果关系。
该病例报告说明了这样一种情况：在这种情况下，进化中未诊断出VAD的患者就颈部疼痛和头痛向脊椎治疗师进行了咨询。 经过彻底的病史和检查后，脊医怀疑是VAD且未进行CMT。 取而代之的是，将患者转诊以进行进一步评估，该评估发现了VAD进行中。 迅速诊断和抗凝治疗被认为已避免进展为中风。
案例介绍
一名30岁原本健康的女性向脊椎治疗师（DBF）咨询，报告了枕下区域的右侧颈部疼痛。 该患者报告说，在3天前，她因左眼视力突然丧失而去了当地的医院急诊科。 视觉症状妨碍了她通过左眼看到的能力； 这伴随着她左眼皮的``麻木''。 在此急诊就诊前约2周，她经历了急性左侧颈部疼痛和严重左侧头痛的发作。 她还讲述了无前屈的偏头痛史。 初步诊断为眼偏头痛，将她从急诊室释放。 她以前从未被诊断出患有眼偏头痛，也从未经历过先前偏头痛的视觉障碍。
左侧眼部症状消失后不久，她突然出现右侧颈部疼痛，没有任何挑衅，为此寻求整脊治疗。 她还报告了同一天发生的右侧视觉障碍的短暂发作。 这被描述为持续时间短的突然模糊，并在她提交整脊检查的当天自发地解决。 当她出院进行初次脊椎检查时，她否认了目前的视力障碍。 她说，她的上肢或下肢没有任何麻木，感觉异常或运动障碍。 她否认共济失调或平衡困难。 初次就诊前2个月的病史很明显。 她说偏头痛与月经周期有关。 家族病因她姐姐自发性升主动脉瘤而显着，她的姐姐发生动脉瘤时年龄约为30岁。
调查
基于严重的上颈痛和头痛突然发作，视力障碍和眼部麻木的病史，DC担心早期VAD的可能性。 订购了颈部和头部的紧急MR血管造影（MRA），以及头部的MRI。 由于怀疑颈部疼痛与VAD有关而不是与机械性颈椎疾病有关，因此未进行颈椎检查或操作。
颈部MRA显示左椎动脉小而口径不规则，从C7水平头到C2，与解剖一致。 真正的管腔周围有一个T1高强度的正常管腔，与假管腔内的内膜下血栓的解剖相吻合（图1和2）。 具有和不具有对比的头部的MRI以及没有对比的头部的MRA都没有显着性。 具体而言，没有颅内夹层扩张或梗塞的迹象。 大脑的MR灌注显示无局灶性灌注异常。
图1： 轴向质子密度图像显示左颈椎动脉周围的圆周高强度（代表假管腔）。 请注意，相对于右椎动脉，真管腔的口径（黑色流动空隙）的直径降低了。
图2： 来自三维飞行时间MRA的轴向图像显示T1低位清扫皮瓣将真管腔（外侧）与假管腔（内侧）分开。 MRA，MR血管造影。
鉴别诊断
由于偏头痛的病史，急诊科释放了对该患者进行眼偏头痛的初步诊断。 但是，患者表示左侧头痛是不典型的-就像我以前从未经历过的那样。 她以前从未被诊断出患有眼偏头痛。 子宫颈区域的MRA显示该患者实际上是急性解剖，左椎动脉内有血栓形成。
疗程
由于潜在的中风可能与急性VAD伴有血栓形成有关，因此该患者被接受神经内科卒中服务以进行密切的神经系统监测。 入院期间，患者没有神经功能缺损的任何复发，并且头痛得到改善。 第二天，她出院，诊断为左VAD和短暂性脑缺血发作。 指示她避免剧烈运动和颈部受伤。 开出每日阿司匹林（325毫克）的处方，出院后应持续3到6个月。
结果与跟进
从卒中服务出院后，患者没有头痛或视力障碍的复发，并且后颈部疼痛症状得以缓解。 出现后3个月进行重复成像，显示左颈椎颈动脉口径改善，假管腔内血栓消退（图3）。 颅内腔的影像学保持正常，没有间隔性梗塞或灌注不对称的证据。
图3： 来自三维飞行时间MRA的最大强度投影（MIP）图像（左图为演示时，右图为3个月的随访）。 初步影像显示左椎动脉口径明显缩小
讨论
VAD的病理生理过程被认为始于椎动脉内膜-外膜边界处的组织变性，从而导致动脉壁内微血肿的形成，并最终导致动脉撕裂。 这可能导致血液泄漏到动脉壁中，导致管腔闭塞，随后形成血栓和栓塞，导致与椎动脉之一分支相关的中风。 该病理过程类似于自发性颈动脉夹层，自发性胸主动脉夹层和自发性冠状动脉夹层。 所有这些情况都倾向于在年轻人中发生，有些人推测它们可能是常见遗传病理生理过程的一部分。 在这种情况下，值得注意的是患者的姐姐在与该患者经历VAD的年龄相同（30岁）时经历了自发性胸主动脉瘤（可能是夹层）。
尽管解剖常常是突然的，但取决于疾病的阶段，管腔的损害和VAD的并发症可能会逐渐发展，导致症状和表现的变化。 解剖本身是在神经缺血发作前一段时间发展的，可引起动脉内伤害感受器的刺激，产生最常见于上颈椎或头部的疼痛。 只有在病理生理过程发展到完全动脉闭塞或远端栓塞形成血栓后，才出现梗塞的全部表现。 但是，如本例所示，神经系统症状可以在该过程的早期发展，特别是在真正的管腔表现出继发于压缩的显着口径下降的情况下。
这种情况有几个有趣的方面。 首先，它强调了脊柱临床医生必须警惕可能看起来典型的``机械性''颈部疼痛可能更危险的事情（例如VAD）的可能性。 严重的枕下疼痛突然发作，不论是否头痛，并伴有与脑干相关的神经系统症状，应提醒临床医生VAD的可能性。 如此处报道的那样，有偏头痛病史的患者通常会将头痛描述为与平常的偏头痛不同。 尽管在VAD的早期神经检查通常是阴性的，但是应该进行仔细的神经检查，以寻找可能的细微神经功能缺损。
其次，三联征引起了患者可能正在经历VAD的担忧。 症状三联征包括：（1）重度上颈痛的自发发作； （2）严重头痛，与患者通常的偏头痛有关； （3）脑干相关的神经系统症状（以短暂的视觉障碍形式）。 值得注意的是，仔细的神经系统检查为阴性。 尽管如此，历史仍然引起人们的充分关注，需要立即进行调查。
如果怀疑有VAD，但没有明显的中风迹象，则表明需要立即进行血管成像。 尽管对VAD的最佳影像学评估仍存在争议，但MRA或CTA是出色的解剖学特征并能够评估并发症（包括梗塞和脑灌注变化），因此是首选的诊断研究。 一些人主张使用多普勒超声。 但是，鉴于颈部颈椎动脉的走向，其实用性有限，并且对起源的椎动脉头的评估也有限。 另外，超声成像不太可能允许解剖本身的可视化，因此在没有明显的动脉闭塞的情况下可能是阴性的。
第三，鉴于关于宫颈手术是VAD潜在病因的争议，此案很有趣。 虽然病例报告显示了在颈椎手术后经历过与VAD相关的中风的患者，并且病例对照研究发现脊椎治疗师就诊与VAD相关的中风之间存在统计关联，但进一步的研究表明该关联不是因果关系。 卡西迪（Cassidy）等人发现，经历过与VAD相关的中风的患者看过初级保健医生的可能性与中风之前看过脊医的可能性一样。 作者建议，对脊医的访问与随后的VAD之间的统计联系最可能的解释是，经历了VAD初始症状（有或无头痛的颈部疼痛）的患者就这些症状寻求医疗救助（从脊医开始，主要是护理从业者或其他类型的从业者），随后与中风无关地进行中风。
重要的是要注意，尽管有报道称在进行宫颈手术后颈动脉夹层分离的病例，但病例对照研究并未发现这种关联。 颈动脉夹层的初步症状（神经系统症状，颈部和头部疼痛不如VAD常见），主动脉夹层（突然发作，严重，撕裂性疼痛）和冠状动脉夹层（急性严重胸痛，心室纤颤）的初始症状很可能使个人立即寻求ED护理，而不是脊椎治疗。 但是，VAD似乎具有良好的初始症状-颈部疼痛和头痛-这些症状通常会导致患者寻求脊椎按摩治疗。 这可以解释为什么仅VAD与脊医的访问相关联，而其他类型的解剖却与之不相关。 具有其他令人震惊的症状的其他情况的患者，根本不会出现在脊医的面前。
该病例是正在进行中的VAD患者正向脊椎治疗师寻求缓解颈部疼痛的一个很好的例子。 幸运的是，脊医足够敏锐，可以确定患者的症状并不提示``机械性''颈椎病，并进行了适当的诊断研究。 但是，如果进行了操作，则在进行MRA成像检测后，自然历史中已在进行的VAD可能被归咎于操作。 幸运的是，在这种情况下，脊医可以帮助及早发现和治疗，随后可以避免中风。
学习要点
- 提出了一个案例，其中患者在寻求治疗颈部疼痛的同时看到了脊椎按摩师，并且病史引起了对可能的椎动脉解剖（VAD）的关注。
- 脊医没有提供手法治疗，而是转诊了患者以进行进一步的影像学检查，从而证实了VAD的诊断。
- 这个案例说明了在VAD患者中注意细微的历史因素的重要性。
- 它也可以作为VAD患者进行治疗的一个例子，该患者正在寻求脊医的服务以治疗该疾病的最初症状。
- 在这种情况下，早期发现了夹层，患者完全康复，没有任何随后的中风。
致谢
作者要感谢Pierre Cote DC，PhD博士在审阅本手稿方面所提供的帮助。
脚注
参与专家： 所有作者都承认，他们对本手稿的提交做出了以下贡献：概念和设计，手稿的起草，手稿的重要修订，文献复习和参考以及最终手稿的校对。
利益争夺： 没有声明。
患者同意书： 获得。
出处和同行评审： 未委托; 外部同行评审。
国家生物技术信息中心（NCBI）引用的信息。 我们的信息范围仅限于脊椎治疗以及脊柱损伤和状况。 要讨论主题，请随时询问Jimenez博士或通过以下方式与我们联系 915-850-0900 .
Alex Jimenez博士引用
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