梨状肌综合征和坐骨神经痛的原因

梨状肌在运动员和医疗保健专业人员中通常被认为是臀部后部的重要肌肉。 该肌肉的功能是控制髋关节的旋转和外展，并且由于其旋转动作的反转，它也是一种可区分的肌肉。 梨状肌也提高了人们对各种原因的认识 梨状肌综合征，这种情况被怀疑是疼痛和功能障碍的潜在来源，不仅在运动员中，而且在普通人群中也是如此。

梨状肌解剖

 

 

梨状肌起源于骶骨的前表面，并通过位于第一、第二、第三和第四骶前孔之间的三个组织附着物牢固地固定在其上。 有时，它的起源可能很宽，以至于它与骶结节和/或骶棘韧带连接骶髂关节囊。 梨状肌是一种厚而强壮的肌肉，穿过坐骨大孔从骨盆出来，将孔分为梨状上孔和梨状下孔。 当它通过坐骨大孔时，肌肉减少到形成肌腱的程度，肌腱附着在大转子的上内侧表面，经常与闭孔内肌和双子肌的肌腱结合。

梨状上孔内的神经和血管称为臀上神经和血管，梨状窝内的神经和血管称为臀下神经和血管，包括坐骨神经。 由于其在坐骨大孔中的宽阔尺寸，存在从骨盆出来的众多血管和神经可能被压缩的风险。

梨状肌也与其他短的髋关节旋转肌密切相关，例如上雉、闭孔内肌、下颧肌和闭孔外肌。 这种肌肉与其他短旋转肌的主要区别在于它与坐骨神经的连接。 梨状肌在神经之后通过，而其他旋转肌在神经之前通过。

 

 

解剖变异

先前已在梨状肌中诊断出几种解剖变异。 首先，第一和第五骶椎和尾骨可能有额外的内侧附着物。 其次，肌腱可能与臀中肌或臀小肌或与臀肌融合。 此外，在大约不到 20% 的情况下，梨状肌可能分为两个不同的部分，部分或全部坐骨神经可以穿过这些部分。 然后，肌肉可能与后髋关节囊融合为与闭孔内肌的联合肌腱。 此外，梨状肌的远端附着已被证明在大转子上内侧表面上的比例和位置不同。 它可以沿着大转子延伸 25% 到 64% 的前后长度，其中 57% 的长度更靠前，43% 的长度更靠后。 最后但同样重要的是，研究人员广泛研究了它的插入点，发现存在四种类型的插入，这些插入是基于与闭孔内肌的关系来表征的。 梨状肌远端附着的位置和宽度的变化可能会影响称为动作反转的概念的有效性。

此外，梨状肌和坐骨神经之间的联系一直是一个备受争议的并发症。 先前的结论是，梨状肌及其与坐骨神经的连接之间存在多种解剖变化。 这种变异的亚型包括： 1-A 型，其中肌肉呈梨形，神经在此之前和下方运行，见于 70% 至 85% 的病例； 2-B型，梨状肌分为两部分，腓总神经在两部分之间走行，胫神经在前后走行，见于10%至20%的病例； 3-C 型，腓骨部分环绕肌肉顶部，胫骨部分位于下方，见于 2% 至 3% 的病例； 4-D 型，未分裂的神经穿过梨状肌，见于大约 2% 的病例。

 

 

此外，还推测可能会出现另外两种非常罕见的变化，如图中的字母 E 和 F 所示。 1-A 型是最常见的变异，当坐骨神经通过梨状肌下方时显示坐骨神经。

梨状肌的功能

梨状肌的基本功能是提供髋关节外旋并允许在髋关节屈曲 90 度时外展。 在负重期间，梨状肌在行走和跑步的站立阶段限制股骨内旋。 此外，它还有助于短髋关节旋转器压缩髋关节并使其稳定。 因为它能对骶骨施加斜向力，所以可能对骶髂关节产生很强的旋转剪切力。 否则，这会使骶骨的同侧基部向前脱臼，骶骨的顶点向后脱臼。

由于梨状肌附着在骶骨前表面，因此在髋外旋肌之后最远，因此对髋关节施加旋转效果的影响最大。 有时，医疗保健专家会发现梨状肌出现问题，梨状肌似乎很紧且高渗，而其他靠近旋转轴的短髋关节旋转肌则变得抑制和低渗。

动作反转

与梨状肌功能相关的最具争议的并发症是其功能反转作用，最好称为动作反转作用。 研究人员建议，当臀部接近 60 到 90 度或更大的角度时，梨状肌的肌腱会在大转子上移动。 结果，它的拉线作为髋外旋肌变得无效，然而，它确实有助于髋内旋。 因此，它在高髋屈曲角度时反转其旋转功能。

尽管如此，最近通过解剖解剖进行的研究表明，梨状肌在大转子上的附着可能会发生变化，并且在某些情况下，它可能会插入可能无法逆转其功能的位置，例如，在更靠后的附件中。 因此，当髋部弯曲超过 90 度时，基于动作角色的倒置，将梨状肌拉伸成外旋，作为一种治疗方法或作为一种检查技术具有误导性，是无效的。

梨状肌在多个关节角度的作用是评估和治疗梨状肌综合征病因的医疗保健专业人员的重要考虑因素。 通常，建议将髋关节拉伸为屈曲、内收和外旋，以利用反转功能概念在臀部上方拉伸梨状肌。

MSK 功能障碍和梨状肌综合征的原因

几十年前，有人提出，在某些情况下，坐骨神经痛症状可能起源于脊柱外部，这是梨状肌的结果。 当专家通过手术分割梨状肌成功改善个体坐骨神经痛症状后不久，这一假设得到了支持。 根据尸体解剖解剖，研究人员认为梨状肌的痉挛可能是刺激坐骨神经的原因。

医学术语梨状肌综合征随后与坐骨神经痛症状相关联，这被认为是由梨状肌中的通常创伤性异常引起的，重点是排除坐骨神经痛的更常见原因，例如由椎间盘突出引起的神经根撞击。 它很快成为一种公认的解释，但对于将其与其他坐骨神经痛来源区分开来的确切临床症状和诊断测试没有达成共识。

了解梨状肌综合征的原因

梨状肌综合征可以定义为梨状肌和坐骨神经之间的相互作用，其中这些可能会刺激神经并发展为臀部后部疼痛，远端转诊到大腿后部，类似于真正的坐骨神经痛的症状。 区分该区域的损伤通常遵循更广为人知的坐骨神经痛和臀部疼痛原因的例外情况。

更具体地说，臀部疼痛伴有远端症状的报道并不是梨状肌综合征的唯一原因。 类似的症状在医学上更明显的腰痛综合征和骨盆功能障碍中很普遍。 因此，必须对这些区域进行全面评估，以排除任何潜在的病理。 有人提出，梨状肌综合征的原因可导致大约 5% 至 6% 的坐骨神经痛病例。 在大多数情况下，它在中年人中发展，平均或 38 岁，并且在女性中更常见。

梨状肌综合征的发病机制

 

 

梨状肌综合征的病因可能与三个主要诱因有关：首先，牵涉性疼痛可能是肌筋膜触发点的结果。 其次，当神经通过梨状窝或变化的梨状肌内时，对坐骨大孔的神经卡压。 第三，骶髂关节功能障碍导致梨状肌痉挛。

其他研究人员提出了导致梨状肌综合征的其他一些因素，如下所示：骶髂或臀部区域的臀部创伤、解剖变异、肌筋膜触发点、梨状肌肥大或梨状肌痉挛，继发于脊柱手术等如椎板切除术、占位性病变，如肿瘤、滑囊炎、脓肿和肌炎、臀内注射和股骨钉。

症状

梨状肌综合征病因描述的一般症状包括：臀部和/或腘绳肌有紧绷感或痉挛感，高达 98% 的病例出现臀部疼痛，高达 59% 的病例出现小腿疼痛，久坐加重和在高达 82% 的病例中，如果躯干向前倾斜或腿交叉在未受影响的腿上，并可能出现周围神经症状，如背部、腹股沟、臀部、会阴部和大腿后部的疼痛和感觉异常，则会下蹲。

身体检查结果和检查

重要的是要记住，主动外旋或被动内旋的髋关节屈曲可能会加重功能障碍的症状。 评估梨状肌综合征原因的其他结果表明，SLR 阳性，正常侧小于 15 度。 用于评估梨状肌综合征原因的其他测试包括，在 32% 至 63% 的病例中使用的 Freiberg 征阳性，涉及在仰卧位被动强迫髋内旋时疼痛的再现，据信是由于梨状肌的被动拉伸和骶棘韧带处坐骨神经的压力。 在 30% 到 74% 的病例中使用了步行者标志，涉及在坐姿时再现抵抗外展和大腿外旋时的疼痛和虚弱。 用于评估功能障碍的 FAIR 位置的疼痛涉及当腿保持屈曲、内收和内旋时疼痛的再现。 此外，加重的腰椎前凸和髋屈肌紧绷使个体更容易因缩短的梨状肌而增加坐骨神经对坐骨切迹的压迫。 电诊断测试也可能有助于诊断梨状肌并发症。

当周围梨状肌内发生可触及的痉挛并且在大约 59% 到 92% 的病例中发现闭孔内肌疼痛和坐骨大切迹的外部压痛时，个人必须执行模拟人姿势以进行后续评估。 梨状肌线应覆盖梨状肌上缘，并从大转子上方直接延伸至骶骨处坐骨大孔的头缘。 考试将在线被分成相等的三分之二的地方继续进行。 完全渲染的拇指压在最大触发点压痛点上，通常位于中间和最后三分之一线的交界处的外侧。

调查

常规成像，如 X 射线、CT 扫描和 MRI，在诊断梨状肌综合征的存在和原因方面往往无效。 然而，在电诊断测试中可能存在一些价值。 这些测试的目的是发现坐骨神经的传导故障。 长潜伏期电位（例如胫神经和/或腓神经的 H 反射）在休息时可能是正常的，但在髋外旋肌收紧的位置会延迟。

已经证实，坐骨神经的胫骨分支通常不受影响，供应臀大肌的臀下神经可能会受到影响，肌肉可能会萎缩。 然而，腓神经的测试可能会提供更确凿的结果，因为它们更有可能是坐骨神经的受累部分。 在受影响的腿强制内收内旋的痛苦位置期间，H 波可能会变得不活跃。

梨状肌综合症神话

研究人员讨论了梨状肌综合征是一个经常被过度使用的术语，用于描述任何非特异性臀肌压痛伴放射腿痛。 有人认为，只有在极少数情况下，梨状肌才会参与坐骨神经的神经压迫，这可能会准确地成为梨状肌综合征的原因之一。 据引用，只有有限的证据和病例可以诊断梨状肌综合征的原因，主要是梨状肌对坐骨神经的压迫性损伤。 在几项孤立的研究中，坐骨神经被梨状肌压迫，例如肌肉肥大、梨状肌双歧等一般解剖异常和纤维带压迫。

此外，梨状肌的创伤和疤痕可能涉及坐骨神经。 真实梨状肌综合征的罕见病例可能是由于肌肉受到钝性创伤而直接对梨状肌造成严重创伤。 这被称为创伤后梨状肌综合征。

研是由于大腿后皮神经的卡压，而不是单独的坐骨神经卡压。 这证明了在没有远端坐骨神经症状的情况下的医学分析情况。 梨状肌是否是压迫的原因尚未明确确定。 闭孔内肌/双节复合体可能是神经压迫的另一个原因。 研究人员建议使用深层臀肌综合征而不是梨状肌综合征这一术语。

疗程

当发现梨状肌综合征的几种原因之一并且医疗保健专家认为已经做出适当的诊断时，治疗通常将取决于功能障碍背后的原因。 如果梨状肌紧张并且痉挛，那么最初的保守治疗将侧重于拉伸和按摩紧绷的肌肉，以清除梨状肌成为疼痛的根源。 如果失败，则建议并尝试以下方法： 局部麻醉阻滞，通常由具有疼痛管理和神经阻滞专业知识的麻醉师进行； 类固醇注射到梨状肌； 在梨状肌中注射肉毒杆菌毒素； 和手术神经松解术。

治疗师指导的干预措施，例如梨状肌拉伸和直接触发点按摩，也可以用作治疗。 鼓励在髋关节屈曲大于 90 度、内收和外旋的位置进行梨状肌拉伸，以利用梨状肌的反向作用效应来隔离对该肌肉的拉伸，而与其他髋外旋肌无关.

然而，最近利用超声研究的证据表明，在髋关节内旋和侧旋拉伸中，髋关节屈曲角度与梨状肌肌腱的厚度之间没有联系，这意味着梨状肌不会反转其作用。 此外，进行尸体研究的研究人员得出结论，梨状肌插入与最初认为的不同，而且要复杂得多。 梨状肌可能仅在某些个体中反转其作用，而在其他个体中则不然。

因此，由于对动作倒置的概念存在分歧和混淆，建议医疗保健专业人员执行梨状肌伸展的两种变体：屈曲、内收和外旋伸展以及屈曲、内收和内旋伸展。

左梨状肌的鸽子拉伸：髋关节屈曲、中性内收和最大髋关节外旋。

 

 

拉伸左侧梨状肌：髋关节屈曲，内收中性，最大外旋。

 

 

右侧梨状肌短腿后链伸展：髋关节屈曲90度，内收和中立旋转。

 

 

触发点和按摩

 

 

触诊梨状肌触发点最合适的建议是在以下推荐位置。 在这个姿势中，医疗保健专业人员可以感觉到梨状肌深层的触发点，并施加恒定的压力来缓解触发点，并在这个位置对肌肉进行冲洗按摩。 在这个位置，大臀大肌放松，更容易感觉到更深的梨状肌。

梨状肌是臀部后部深部肌肉，在解剖学上与骶髂关节和坐骨神经相似。 它是一种作为主要髋关节旋转肌和稳定肌的肌肉，具有缩短和高渗的倾向。 出于这个原因，最好使用拉伸和按摩技术，并且通常建议使用它来减少肌肉的张力。 总之，它也暗示了坐骨神经的压迫和刺激，最常被称为梨状肌综合征。

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通过Scoop.it来源： www.dralexjimenez.com

亚历克斯·希门尼斯（Alex Jimenez）博士