肩部影像诊断方法 | 德克萨斯州埃尔帕索。

by 亚历克斯·希门尼斯博士 | 影像与诊断

肩部解剖学概述

急性创伤

• 肱骨近端 Fx 占所有 Fxs 的 4-6%。 > 60 岁的骨质疏松症 (OSP) Fx 与 F: M 2:1 比率的最小创伤相关。 在年轻患者中，急性高能量创伤占主导地位。
• 并发症：AVN 肱骨头，腋窝 N 麻痹。
• Neer 分类：考虑沿 4 条解剖线的骨折，有或无位移 >1 厘米和 45 度角
• 一部分 Neer Fx- 没有位移或非常小的 <1 厘米/45 度。 在更大的结节处可以影响 1-4 行和 M/C。 80% 的肱骨近端 Fx 是单部分 Neer。
• 两部分 Fx： 1 部分位移 >1 厘米/45 度。 m/c 涉及手术颈部
• 三部分外汇： 2 部分位移 >1 厘米/45 度。
• 四部分 Fx： 所有 4 部分都可以移动。 不常见 <1%
• 成像： 第一步 X 线摄影，CT 可用于更复杂的情况。 骨科转诊
• 管理： Neer 单部分 Fx 接受吊索固定和渐进式康复治疗
• 绝大多数老年人 Fx 接受非手术治疗
• 如果存在 40 或 65 部分 Neer Fx，年轻患者 (3-4) 可能偶尔需要进行半关节置换术。 更大的 AVN 风险

肱骨近端骨折

• 注意：左图：Fx 涉及解剖颈部和大结节，最小位移 <1 厘米/45 度，因此 Dx 为单部分 Fx。 右图：大结节的小撕脱 Fx 明显移位（>45 度和 1 厘米），因此 Dx 为两部分 Fx

• 注意：三部分 Neer Fx（左）和四部分 Neer Fx（右）> 管理：在大多数年轻 (40-65) 患者中进行手术

肩关节脱位又名盂肱关节脱位 (GHJD)

• 指肱骨与肩胛骨关节盂完全分离。 20-40S M:F 9:1 比例，60-80S M:F 3:1
• 解剖学： 肩 为了移动性而牺牲稳定性，整体 GHJD 是身体大关节之间的 m/c
• 保护性跌倒（例如，FOOSH）和 MVA 是 m/c 原因。 GHJ 在外展、外展和外旋方面最为脆弱。 解剖因素：浅关节盂、松弛的蚂蚁下囊和 GH 韧带。 GHJD 将导致主要 GHJ 约束装置严重撕裂。 相关的骨和盂唇损伤很常见，可能导致慢性不稳定、DJD 和功能改变
• 3 型：前部 GHJD (95%)
• 后部 GHJD (4%) 尤其与癫痫发作、触电有关，并且可能发生 b/l
• 与严重创伤相关的劣质 GHJD aka Laxatio Erecta (<1%)
• 临床上： AGHJD表现为剧烈疼痛，手臂外旋内收，活动严重受限。 GHJD 可能作为慢性脱位持续存在。
• 管理： 使用 Kocher 技术顶部图像（未使用）、外旋法（中）或 Milch 技术（可在无麻醉情况下使用）和其他一些方法在麻醉或重度镇静下迅速减少 ED。 减少延迟与更大的即时和长期并发症风险相关

诊断成像方法

• 肩部系列 X 线摄影就足够了。 CT 扫描和 MRI 的附加成像可能有助于 Dx 骨、软骨、盂唇/韧带病理学
• 前 GHJD (95%)。 肱骨喙突下位置（右上）是 m/c
• 前部 GHJD 也可能发生在盂下（左下），很少发生在锁骨下
• 射线照相搜索的关键是评估相关的 Bankart 和 Hill-Sachs 损伤

Bankart 病变

• 发生在头部前下 GHJD d/t 撞击到前下关节盂中。 存在变化（见下一张幻灯片）。 在 X 光片上可以看到 BonyBankart。 所谓的软组织 Bankart 需要 MRI。 软骨（软）Bankart 是 m/c。
• Hill-Sachs aka Hatchet 畸形（箭头后复位）发生在与 Bankart 相同的机制中，即头部后外侧对关节盂的压缩和撞击产生楔形 Fx。 Hill-Sachs 病变可能易患复发性/慢性 GHJD。
• Bankart 损伤可能会愈合，但有时需要手术缝合锚钉
• CT 关节造影和 MRI 可能有帮助

Bankart损伤的类型

• 注意不同类型的 Bankart 病变。 只有骨性 Bankart 可以通过射线照相看到。 软组织 Bankart 需要有或没有关节内钆（关节图）的 MRI。

后脱位

• 注：后部 GHJD 及其特征：
• 槽形标志又名反向 Hill-Sachs。 发生 d/t 前外侧头部撞击 Fx
• 轮缘征：仅发生在 PGHJD d/t 头部后位和前关节盂到肱骨头距离 6 毫米或更大
• 灯泡征：d/t 肱骨（头）急性内旋

低级 GHJD

• 劣质 GHJD 又名 Laxatio Erecta
• 严重的肱骨过度外展和下移位。 发生严重神经血管损伤和肩峰 Fx 的机会更大
• 将脱位的手臂过度外展并固定，肘部弯曲，手臂在头顶上方

ACJ 脱位 (ACJD)

• ACJD： 常见的损伤，尤其是肩带损伤的 9%。 在男性运动员中受到直接打击
• Rockwood 分类（左）评估 AC 和 CC 韧带和区域肌肉的撕裂
• m/c中的Type1、2、3
• 1型：无撕裂的ACL扭伤
• 2型：ACL撕裂和CCL扭伤
• 类型 3：AC & CCL 撕裂。 锁骨高于肩峰。 如果 <2-cm 保守 Rx 效果良好。
• 成像： X 射线照相，带 b/l ACJ 视图，带和不带重量，以比较两个 ACJ。 在复杂的情况下，CT扫描尤其是。 如果考虑 Fx
• 管理：类型 3 (>2-cm) & Types 4-6Operative

3 型 ACJ 分离

• 3型ACJ分离（左上）
• 更显着的 ACJD（下图），有皮下肩峰的临床症状和由此产生的 ORIF

肩袖肌肉 (RCM) 病理学

• RCM肌腱病： RCM 的胶原性变性，特别是冈上肌腱（SSMT）d/t 过度使用/变性 - 胶原替代的微撕裂。 撞击综合征是第二个外在原因。 临床表现为疼痛和有限的 ROM
• 成像 Dx： MSK US 可以与 MRI 一样准确，并且在某些情况下更好 d/t 动态评估与成本效益
• 关键 MRI 线索是增厚的不均匀 SSMT，所有脉冲序列上的信号增加 d/t 脂肪变性和炎症（左图：T1 和 T2 FS）
• MSKUS 发现：SSMT 物质增厚，正常回声发生变化。MSKUS 对 SSMT 撕裂的 DDx 有好处。 美国的优势在于它允许对疼痛结构进行动态评估

• SSMT 部分撕裂： SSMT 的部分（不完全）撕裂可能发生在法氏囊和关节表面或间质，即物质内/非连通。 病因：肩峰下撞击、急性劳损和慢性微创肌腱变性
• 临床上： 腹部和屈曲、撞击试验、霍金斯-肯尼迪试验等疼痛。珍珠：部分撕裂比完全撕裂更痛苦
• 成像 Dx： MSKUS 与 MRI 一样好（NBsome 研究表明 MSKUS 优于 MRI）。 主要 MRI 发现：充满关节液 +/- 肉芽组织的 SSMT 间隙/不完全撕裂
• MSKUS：SSMT 回声减弱，变薄和部分撕裂充满液体（无回声区箭头）。 肌腱囊或关节界面失去凸度。

• 全厚度 SSMT（腐烂袖口）撕裂： 腐烂袖口的退化/撕裂。 2nd 由钩状肩峰、过顶过度使用或急性创伤造成的撞击。 一般人群中肩痛的7-25%。 临床上： 冲击试验疼痛。
• 成像 Dx： MSKUS 与 MRI 一样好。局限性：盂唇病理 Dx 较差。 关键 USDx：局灶性肌腱中断、无回声间隙（液体填充）、低回声肌腱、肌腱回缩、未覆盖的软骨征（左下，A：US B：MRI）
• MRI：关键 Dx： 贯穿整个 SSMT 新月体的插入性撕裂，SSMT 和肌肉的脂肪变性回缩。 如果回缩发生在 12 点钟或更长时间（上图），则可能无法有效锚定

• 肩袖 (RTC) 钙化性肌腱炎： 通常 d/t 钙 HADD 晶体。 中年妇女受影响最大。 范围从无症状影像学发现到严重破坏性关节病或密尔沃基肩（不常见）
• HADD 有 3 个病理阶段：形成静息吸收。轻度至中度疼痛，尤其是。 在休息阶段。
• 成像： X 射线照相：RTCMT 内的均匀卵形矿化，SSMT 内的 m/c。 MRI：所有脉冲序列上的卵形/球状信号减弱，通常伴有周围水肿（左下）
• 接收： 发生自我解决。 晚期病例：手术抽吸等。

上盂唇前后 (SLAP) 损伤/撕裂

• 巴掌眼泪： FOOSH 和投掷运动或慢性肩部不稳定，即多向肩部不稳定（20%）。 类型 1-9 存在，但 M/C 是类型 1-4
• 在所有 4 种类型中，上盂唇都受到或无 LHBMT 锚撕裂的影响（见图）。 临床上： 疼痛，主动压缩测试的 AROM 限制，通常是模仿 RTC 病理学的非特异性发现
• 成像至关重要： 最好的成像是 MRI 关节造影。 关键体征：上盂唇内高信号线性液体信号 +/- 在脂肪抑制液体敏感成像和 FS T1 关节图中沿 LHBT 延伸。 最好在冠状切片上观察。
• 接收： 小的眼泪可能会愈合，但不稳定的眼泪需要手术治疗。
• 关键 DDx：解剖变异，如 Buford 复合体和盂唇下孔

• SLAP撕裂伴唇旁囊肿（右下）
• 正常变体 DDx：盂唇下孔（左下）注：MR 关节造影，对比剂在盂唇下切但没有向后延伸到 LHBT

肩关节炎

• GHJ DJD： 通常与第二个原因相关：创伤、不稳定、AVN、CPPD 等。表现为疼痛、捻发音和 ROM/功能下降。 可能存在相关的 RTC 疾病。 成像； X 射线照相就足够了，并提供了分级/护理计划。主要发现：关节变窄、骨赘病，尤其是骨赘。 在下内侧头（橙色箭头），软骨下硬化/囊肿。 经常注意到优越的头部迁移 d/t RTC 疾病。
• ACJ OA： 常见且通常主要与老化有关。 出现 ACJ 丧失和骨赘。 ACJ“龙骨骨赘”（蓝色箭头）下表面的骨赘可能导致 RTC 肌肉撕裂。 区域性滑囊炎是 ACJ 关节病的其他临床特征。
• 管理：通常根据临床体征/症状保守

• 类风湿关节炎 GHJ： RA 是一种多系统炎症性疾病，影响滑膜内衬的多个关节。 GHJ RA 很常见（RA 膝盖/肩部的 m/c 大关节）。 临床上：疼痛、活动度受限和不稳定、肌肉无力/消瘦。 手、脚和手腕受到 m/c 影响。 影像学：X 光片显示关节周围糜烂、均匀的关节间隙丢失、关节旁骨质疏松、半脱位和软组织肿胀。 MRI 可以帮助检测通常相关的 RTC 撕裂和不稳定。 MSKUS esp 可以检测到早期变化。 与能量多普勒一起使用指示充血/炎症。
• 注意：L 肩 X 光片显示软骨破坏和对称性关节缺失、多处糜烂，并且可能失去 RTCM 支持，头部移位明显，存在 ST 积液。
• 注意：GHJ RA 的 PDFS 冠状和轴向 MRI 切片显示明显的炎症性关节积液、骨侵蚀/水肿、滑膜血管翳形成和 RTC m 中可能的撕裂。 管理：风湿病学转诊和 DMARD 药物治疗。 手术护理如 RTCM 修复。 10% 的患者禁用 d/t RA

• 神经性骨关节病又名夏科特的肩膀： d/t 神经血管和神经关节周围损伤。 存在多种原因。M / c在中足糖尿病患者中发展。 肩部 Charcot 在脊髓空洞症 (25%)、外伤麻痹、MS 等中为 m/c。Dx：临床（50% 疼痛/肿胀 50% 无痛破坏）。 成像至关重要。 X 线摄影在确定的病例中就足够了，但早期的 Dx 具有挑战性。 MRI 可能有助于早期 Dx 和延迟并发症。 辐射 Dx： 肩部 Charcot 是 m/c 表现为萎缩型破坏性关节病，肱骨头看起来好像手术截肢，并伴有关节内碎片、密度、膨胀、脱位和其他关键特征

• 化脓性肩部： 肩膀是膝盖>臀部之后的第三个m / c。 高危患者：糖尿病患者、RA pts、免疫功能低下、IV 吸毒者、留置导管等。 途径：血行 (m/c)、直接接种（医源性、外伤等）邻近传播（例如 OM）。 金黄色葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌 (>3%) m/c。
• 临床上： 关节痛和十二月。 ROM，仅发热 60%，毒血症，公司。 ESR/CRP。 Dx：成像和联合抽吸/培养。 RadDx：早期 X 线通常不显着，除了 ST 积液/脂肪平面模糊、关节增宽。 7-12 天后出现斑片状骨质减少、虫蛀/渗透性骨吸收、关节破坏、关节变窄。 可能进展为严重的关节破坏和强直。 即使在培养之前，早期的 Dx 和 IV 抗生素也很重要。 在某些情况下进行手术灌溉和联合引流。 并发症是可能的，尤其是。 如果 Rx 延迟。 带针吸的 MSKUS 可能会有所帮助。 注意：（上图）非外伤性关节增宽与下外侧头部位移 d/t 脓毒性 A dx：通过针抽吸 Staph。 奥雷斯。

缺血性骨坏死

• 肱骨头缺血性骨坏死 可能会发生 d/t 创伤（Neer 四部分 Fx）、类固醇、狼疮、镰状细胞、酒精中毒、糖尿病和许多其他情况。 成像至关重要：MRI 将最早的变化检测为骨内水肿。 X 线表现较晚，表现为软骨下骨塌陷伴硬化“雪帽”征、碎裂和进行性严重 DJD
• 管理：骨科转诊，早期病例取芯减压，中度半关节置换术，重度全关节置换术。

肩部肿瘤

• 在 >40 岁的成年人中，肺、乳腺、肾细胞、甲状腺 CA 和前列腺的骨 Mets d/t 是 m/c 的原因。 临床上：可能模仿类似于 RTC/关节变化的疼痛。 应该仔细评估。 Dx 的关键：具有已知原发性的 Hx、PE 和成像 esp.in pts
• 同步成像：第一步 X 射线，MRI 可以帮助，Tc1 骨闪烁扫描有助于检测区域和远处的疾病。 X 射线特征：通常在肱骨近端（红骨髓）有或没有路径 Fx 的破坏性溶解变化。 DDx：大都会、MM、淋巴瘤
• 临床上：夜间疼痛、休息时疼痛等。实验室检查：无意义，严重时可能会出现高钙血症。

• 原发性恶性骨肿瘤（肩部） 成人：M. 骨髓瘤或孤立性浆细胞瘤，软骨肉瘤可能由内生软骨瘤和其他一些转化而来。 在儿童/青少年中：OSA 与 Ewing 的对比
• 原发性良性骨肿瘤（肩部）。 成人：软骨瘤（20-30 多岁的患者）GCT。 儿童：单纯性骨囊肿（单房性骨囊肿）、骨软骨瘤、动脉瘤性骨囊肿、 软骨母细胞瘤 （稀有）
• 成像：第一步 X 射线照相
• MRI 对 Dx 至关重要。 特别是在原发性恶性肿瘤的情况下，评估范围、软组织侵犯、术前计划、分期等。