椎间盘膨出和疝气脊椎治疗学概述

by 亚历克斯·希门尼斯博士 | 背部疼痛, 整脊, 整脊检查, 慢性腰痛, 慢性疼痛, 治疗条件, 功能医学, 健康管理, 椎间盘突出, 整体医学, 下腰痛, 自然健康, 颈部疼痛, 颈部疼痛治疗, 坐骨神经痛, 坐骨神经痛, 脊柱减压治疗, 脊椎护理, 疗程, 健康

椎间盘突出和椎间盘突出是影响年轻和中年患者脊柱的一些最常见的疾病。 据估计，每年约有 2.6% 的美国人口去看临床医生以治疗脊柱疾病。 仅因下班时间就损失了大约 7.1 亿美元。

椎间盘突出症是指整个或部分髓核通过椎间盘撕裂或减弱的外纤维环突出。 这也被称为椎间盘突出，经常发生在下背部，有时也会影响颈部区域。 根据 25 年北美脊柱学会的数据，椎间盘突出定义为 MRI 扫描中椎间盘材料的局部移位，椎间盘周长小于或等于 2014%。突出可能包括髓核、纤维环、骨骺骨或骨赘，与椎间盘突出的椎体终板软骨形成对比。

也主要有两种类型的椎间盘突出症。 椎间盘突出是指椎间盘的局部或对称延伸超出其椎间空间的限制。 它位于椎间盘水平，其外侧环状纤维完整。 椎间盘突出是指椎间盘在相邻椎骨或终板上方或下方延伸，并具有完整的环形撕裂。 在这种类型的椎间盘挤压中，颈部或底部比圆顶或突出部更窄。

椎间盘膨出是指纤维环的外层纤维从相邻椎体的边缘移位。 在这里，位移超过椎间盘周长的 25%。 它也不会延伸到椎间盘边缘的下方或上方，因为纤维环附着限制了它。 它与椎间盘突出不同，因为它涉及的椎间盘周长不到 25%。 通常，椎间盘膨出是一个渐进的过程并且是广泛的。 椎间盘凸起可分为两种类型。 在圆周凸起中，涉及整个圆盘圆周。 超过 90 度的轮辋不对称地卷入不对称凸出中。

正常椎间盘解剖

在详细了解椎间盘突出和椎间盘突出的定义之前，我们需要先了解一下标准的椎间盘。 根据 2014 年的脊柱指南，标准椎间盘是具有经典形状的东西，没有任何椎间盘退行性变化的证据。 椎间盘占脊柱高度的三分之一到四分之一。

一个椎间盘的厚度约为 7 -10 毫米，在脊柱腰部区域的前后直径为 4 厘米。 这些椎间盘位于两个相邻的椎体之间。 然而，在寰椎和轴与尾骨之间没有发现椎间盘。 在脊柱中发现了大约 23 个椎间盘，其中颈椎有 12 个，胸椎有 XNUMX 个，腰椎只有 XNUMX 个。

椎间盘由纤维软骨制成，形成纤维软骨关节。 椎间盘的外环称为纤维环，而中心的内部凝胶状结构称为髓核。 软骨终板上下夹着髓核。 纤维环包括以子午线轮胎状结构排列成薄片的同心胶原纤维片。 纤维附着在椎骨终板上并以不同的角度定向。 借助其软骨部分，终板将椎间盘固定在适当的位置。

髓核由水、胶原蛋白和蛋白多糖组成。 蛋白聚糖吸引并保持水分，使髓核具有水合凝胶状稠度。 有趣的是，在一天中，髓核中的水量会根据人的活动水平而变化。 椎间盘中的这一特征用作缓冲垫或脊柱减震系统，以保护相邻的椎骨、脊神经、脊髓、大脑和其他结构免受各种力的影响。 尽管椎间盘的个体运动受到限制，但由于椎间盘的特性，某些形式的椎体运动（如屈伸）仍然是可能的。

椎间盘形态对结构和功能的影响

椎间盘中存在的组件类型及其排列方式决定了椎间盘的形态。 这对于光盘如何有效地发挥其功能很重要。 由于椎间盘是最重要的元件，它承受载荷并允许在原本刚性的脊柱中移动，因此它所组成的成分具有重要的轴承。

由于椎间盘细胞对机械负荷变化的综合反应，随着年龄的增长，椎板的复杂性增加。 这些具有更多分叉、叉指和不规则尺寸和数量的薄片带的薄片变化将导致承重的改变。 这反过来建立了一个自我持续的破坏循环，导致椎间盘的破坏。 这个过程一旦开始就不可逆转。 随着细胞数量的增加，椎间盘所需的营养量也越来越多地改变代谢物和营养物质的正常浓度梯度。 由于这种增加的需求，细胞也可能因坏死或凋亡而死亡。

人的椎间盘是无血管的，因此营养物质从椎间盘边缘的附近血管中扩散出来。 主要营养素； 氧气和葡萄糖根据通过组织输送到细胞的速率和需求速率确定的梯度通过扩散到达椎间盘中的细胞。 细胞也越来越多地产生乳酸作为代谢终产物。 这也通过毛细血管和小静脉返回循环系统。

由于扩散取决于距离，因此远离毛细血管的细胞由于供应减少而具有降低的营养浓度。 随着疾病进程，正常无血管的椎间盘在退化和疾病进程中可能变成血管和神经支配。 尽管这可能会增加对椎间盘细胞的氧气和营养供应，但这也可能会产生许多其他类型的细胞，这些细胞通常在椎间盘中不存在，因为引入了细胞因子和生长因子。

尽管许多临床医生基于颈椎和腰椎椎间盘具有相同结构的假设建立临床理论，但脊柱不同部位的椎间盘形态也有所不同。 椎间盘高度在胸椎T4-5水平最低，可能是由于胸椎间盘的楔形不如颈椎和腰椎区域的楔形。

从头到尾方向，脊柱的横截面积增加。 因此，到L5-S1水平，髓核在椎间盘区域中所占比例较高。 颈椎间盘的横截面呈椭圆形，而胸椎间盘呈圆形。 腰椎间盘也呈椭圆形，尽管它更扁平或向后凹入。

什么是圆盘凸起？

突出的椎间盘是指椎间盘只是在其通常占据的椎间盘空间之外突出，而外纤维环没有破裂。 与椎间盘突出相比，凸出区域相当大。 此外，在椎间盘突出中，纤维环破裂或破裂。 尽管椎间盘膨出比椎间盘突出更常见，但它对患者造成的痛苦很小或没有。 相比之下，椎间盘突出会引起很多疼痛。

椎间盘膨出的原因

椎间盘突出可能是由多种原因造成的。 它可能由于与年龄相关的正常变化而发生，例如退行性椎间盘疾病中所见的变化。 老化过程可导致椎间盘的结构和生化变化，并导致髓核含水量减少。 这些变化可以使患者容易受到轻微创伤的椎间盘突出。 一些不健康的生活习惯，例如久坐不动的生活方式和吸烟，会加剧这一过程，并随着椎间盘的减弱而导致更严重的变化。

由于反复的微创伤导致的一般磨损也会削弱椎间盘并导致椎间盘突出。 这是因为当椎间盘拉紧时，重量负载的正态分布会发生变化。 长期积累的微创伤可能发生在不良姿势中。 坐着、站着、睡觉和工作时的不良姿势会增加椎间盘的压力。

当一个人保持向前弯曲的姿势时，会导致纤维环后部过度拉伸并最终变得虚弱。 随着时间的推移，椎间盘会向后凸出。 在需要频繁和重复举起、站立、驾驶或弯曲的职业中，凸出的椎间盘可能是一种职业危害。 不恰当地提起物品，不恰当地搬运重物也会增加脊椎的压力，最终导致椎间盘突出。

突出的椎间盘通常会在很长一段时间内发生。 然而，椎间盘也会因急性创伤而凸出。 意外的突然机械负载会损坏椎间盘，导致微撕裂。 事故发生后，椎间盘会变弱，造成长期的微损伤，最终导致椎间盘凸出。 椎间盘突出也可能有遗传因素。 个体纤维环中弹性蛋白的密度可能降低，对椎间盘疾病的易感性增加。 其他环境因素也可能在这种疾病过程中发挥作用。

椎间盘膨出的症状

如前所述，凸出的椎间盘不会引起疼痛，即使出现疼痛，其严重程度也很轻微。 在颈部区域，这种疾病会导致颈部疼痛，肩部区域的深度疼痛，沿着上臂放射的疼痛，以及前臂到手指的疼痛。

这可能会引起关于患者是否患有心肌梗塞的诊断困境，因为牵涉痛的部位和辐射相似。 由于椎间盘突出，颈部也可能出现刺痛感。

在胸部区域，上背部可能会出现放射到胸部或上腹部区域的疼痛。 这也可能提示上消化道、肺或心脏病变，因此在分析这些症状时需要小心。

腰椎间盘突出可能表现为下背部疼痛和脊柱下背部区域的刺痛感。 这是椎间盘突出最常见的部位，因为该区域承受上半身的重量。 疼痛或不适会蔓延到臀部、大腿和脚部。 也可能有肌肉无力、麻木或刺痛感。 当椎间盘压迫脊髓时，双腿的反射会增加，导致痉挛。

有些患者甚至可能出现腰部以下瘫痪。 当膨出的椎间盘压迫马尾时，膀胱和肠道功能也会发生变化。 凸出的椎间盘会压迫坐骨神经，导致坐骨神经痛，疼痛会从一条腿从背部辐射到脚部。

在某些活动中，椎间盘突出引起的疼痛会变得更糟，因为突出会压迫一些神经。 根据受影响的神经，临床特征也可能有所不同。

椎间盘膨出的诊断

由于在更严重的问题中有类似的表现，因此从临床病史中诊断可能并不明显。 但这种疾病的慢性性质可能会提供一些线索。 需要进行完整的病史和体格检查以排除心肌梗塞、胃炎、胃食管反流病和慢性肺部病变。

椎间盘突出的 MRI

诊断是必要的调查。 执行 X 射线脊柱以寻找大体病理学，尽管它可能不会直接显示凸出的椎间盘。 可能有椎间盘退变的间接发现，如终板骨赘、真空现象导致椎间盘内有气体、椎间盘高度下降等。 在中度隆起的情况下，它有时可能表现为非局灶性椎间盘材料，突出超过椎骨边界，呈宽基、环形和对称。

磁共振成像或 MRI 可以精确地定义椎间盘的解剖结构，尤其是髓核及其关系。 在 MRI 上看到的椎间盘膨出的早期发现包括后椎间盘正常凹度的丧失。 凸起可以被看作是广泛的、圆周的和对称的区域。 在中度隆起时，椎间盘材料将以非焦点方式突出到椎骨边界之外。 Ct 脊髓造影也可以提供详细的椎间盘解剖结构，可能有助于诊断。

椎间盘膨出的治疗

椎间盘突出的治疗可以是保守的，但有时需要手术。

保守治疗

当椎间盘膨出无症状时，患者不需要任何治疗，因为它不会增加风险。 但是，如果患者有症状，则可以针对缓解症状进行管理。 疼痛通常会随着时间的推移而得到解决。 在此之前，应开具强效止痛药，例如布洛芬等非甾体抗炎药。 在未解决的疼痛中，也可以在患处注射类固醇，如果仍然无效，在最严重的情况下可以尝试腰椎交感神经阻滞。

患者还可以选择替代疗法，例如可以缓解症状的专业按摩、物理疗法、冰袋和加热垫。 在物理治疗师的帮助下使用保持正确的姿势、胶带或支架来支撑脊柱。 这可以通过避免进一步的损伤和将受损或撕裂的纤维保持在椎间盘中而不会使椎间盘的流体部分泄漏来加快恢复过程。 这有助于维持瓣环的正常结构，并可能提高回收率。 通常，最初出现的疼痛症状会随着时间的推移而得到缓解，并且不会导致疼痛。 但是，如果症状持续恶化，患者可能需要手术

如果症状得到解决，可以使用物理疗法通过锻炼来加强背部肌肉。 循序渐进的练习可用于功能的恢复和防止复发。

手术治疗

当保守治疗在几个月的治疗后不起作用时，可以考虑手术治疗。 大多数人更喜欢使用先进技术来矫正椎间盘而无需大体解剖背部的微创手术。 与开放式手术相比，这些手术（如显微椎间盘切除术）的恢复期较短，并且疤痕形成、大量失血和邻近结构创伤的风险降低。

以前，椎板切除术和椎间盘切除术一直是主要的治疗方法。 然而，由于手术的侵入性和对神经的损伤增加，这些手术目前被许多临床医生因椎间盘膨出而放弃。

胸椎椎间盘膨出正在通过肋横突切除术进行手术治疗，其中横突的一部分被切除以允许进入椎间盘。 通过去除椎体的一部分并做一个小开口来使用胸部减压术来减压脊髓和脊神经。 如果移除的脊柱体显着，患者可能还需要稍后进行脊柱融合。

电视辅助胸腔镜手术也可以用于只做一个小切口的地方，外科医生可以在相机的帮助下进行手术。 如果外科手术涉及去除大部分脊柱骨和椎间盘材料，则可能导致脊柱不稳定。 这可能需要骨移植来用板和螺钉替换丢失的部分以将它们固定到位。

什么是椎间盘突出症？

如本文第一节所述，当有椎间盘材料局部移位超出椎间盘界限时，就会发生椎间盘突出症。 椎间盘空间由上下椎体的终板组成，而椎骨突的外边缘由外周缘组成。 骨赘不被视为椎间盘边缘。 由于突出材料的体积导致疼痛，可能会刺激或压迫神经根和硬膜囊。 当这发生在腰部区域时，这通常称为坐骨神经痛。 这种情况自古以来就被提及，尽管椎间盘突出和坐骨神经痛之间的联系仅在 20^th 世纪。 由于退行性变化，椎间盘突出是脊柱中最常见的诊断之一，也是脊柱手术的最常见原因。

椎间盘突出症的分类

关于椎间盘突出症有很多分类。 在局灶性椎间盘突出症中，椎间盘材料在水平或轴向平面上存在局部位移。 在这种类型中，仅涉及不到 25% 的椎间盘周长。 在广泛的椎间盘突出症中，大约 25 - 50 % 的椎间盘周长会突出。 椎间盘膨出是指 50 – 100 % 的椎间盘材料超出椎间隙的正常范围。 这不被认为是椎间盘突出的一种形式。 此外，与严重脊柱侧弯和脊椎滑脱相关的椎间盘畸形不归类为突出，而是由于相邻畸形导致的椎间盘轮廓的适应性变化。

根据移位材料的轮廓，突出的椎间盘可进一步分为突出和突出。 在椎间盘突出中，在任何涉及椎间盘间隙的椎间盘材料边缘的平面上测量的距离（采用最高测量值）小于在同一平面上在基部边缘之间测量的距离。

由于后纵韧带包含向后移位的椎间盘材料，成像可以将椎间盘移位显示为水平截面上的突出物和矢状截面上的突出物。 那么疝出应该被认为是挤压。 有时椎间盘突出可通过椎体终板的缺损发生在颅尾或垂直方向。 这种类型的疝气被称为椎内疝气。

椎间盘突出也可分为两种焦点突出和宽基突出。 在局灶性突出中，突出小于椎间盘周长的 25%，而在广泛突出中，突出的椎间盘占椎间盘周长的 25-50%。

在圆盘挤压中，如果满足以下两个标准中的任何一个，则可以诊断。 第一个是； 超出椎间盘空间的椎间盘材料边缘之间测量的距离大于在同一平面上测量的基部边缘之间的距离。 第二个是； 椎间盘间隙内的材料和椎间盘间隙外的材料缺乏连续性。

这可以进一步表征为隔离的，它是挤压盘的亚型。 不考虑圆盘是否有连续性，将圆盘材料推离挤压部位，称为圆盘迁移。 该术语在解释成像方式时很有用，因为通常难以显示成像的连续性。

椎间盘突出症可进一步分为包含性椎间盘和非限制性椎间盘。 包含椎间盘的术语用于指覆盖椎间盘突出的外周纤维环的完整性。 当流体被注入椎间盘时，流体不会在包含的突出症中泄漏到椎管中。

有时会有移位的椎间盘碎片，其特征是游离的。 然而，椎间盘材料与碎片和原始椎间盘之间不应存在连续性，才能将其称为游离碎片或隔离碎片。 在迁移的椎间盘和迁移的碎片中，椎间盘材料通过纤维环中的开口挤出，椎间盘材料远离椎间盘移位。

即使某些被迁移的片段可以被隔离，术语“迁移”只是指位置，而不是指盘的连续性。 移位的椎间盘材料可以关于后纵韧带进一步描述为膜下的、包膜下的、韧带下的、韧带外的、跨韧带的、包膜下的和穿孔的。

椎间盘突出也会影响椎管。 这种根管损伤也可以根据受损区域分为轻度、中度和重度。 如果该部分的运河仅受损不到三分之一，则称为轻度，而如果仅受损不到三分之二且超过三分之一，则称为中度。 在严重的损害中，超过三分之二的椎管受到影响。 对于椎间孔受累，可以应用相同的分级系统。

位移的材料可以根据它们在轴向平面上从中心到右侧区域的位置来命名。 它们被称为中央、右侧中央、右侧关节下、右侧孔和右侧孔外。 移位的椎间盘材料的成分可以进一步分类为气态的、液化的、干燥的、疤痕的、钙化的、骨化的、骨的、核的和软骨的。

在详细讨论如何诊断和治疗椎间盘突出症之前，让我们区分颈椎间盘突出症与腰椎间盘突出症的区别，因为它们是最常见的椎间盘突出部位。

颈椎间盘突出与胸椎间盘突出与腰椎间盘突出

腰椎间盘突出症是脊柱中最常见的突出类型，约占总数的 90%。 然而，大约十分之一的患者也会出现颈椎间盘突出症。 这种差异主要是由于腰椎由于负荷增加而承受更大的压力。 此外，它具有较大的椎间盘材料。 腰椎椎间盘突出症最常见的部位是 L 5-6、C7 之间的颈椎区域和 T12 胸椎区域。

颈椎间盘突出症相对常见，因为颈椎是头部的枢轴点，是易受外伤的部位，因此容易损伤椎间盘。 胸椎间盘突出症比两者中的任何一个都更罕见。 这是因为与颈椎和腰椎间盘相比，胸椎与肋骨和胸廓相连，这限制了胸椎的活动范围。 然而，胸椎间盘突出症仍有可能发生。

颈椎间盘突出症引起颈部疼痛、肩部疼痛、从颈部放射到手臂的疼痛、刺痛等。腰椎间盘突出症同样会引起下背部疼痛以及下肢疼痛、刺痛、麻木和肌肉无力。四肢。 胸椎间盘突出症可导致上背部疼痛，放射至躯干。

流行病学

尽管椎间盘突出症可发生于所有年龄组，但主要发生在 37 至 2 岁之间，平均年龄为 3 岁。 有报道估计椎间盘突出症的患病率为普通人群的 35-4.8%。 它在 2.5 岁以上的男性中更为常见，患病率为 XNUMX%，而在女性中，这一数字约为 XNUMX%。 由于其高流行率，它被认为是一个世界性问题，因为它也与严重的残疾有关。

风险因素

在大多数情况下，椎间盘突出是由于椎间盘的自然老化过程而发生的。 由于椎间盘退变，以前在椎间盘中看到的水量变干，导致椎间盘缩小，椎间空间变窄。 这些变化在退行性椎间盘疾病中明显可见。 除了由于正常磨损导致的这些逐渐变化外，其他因素也可能导致椎间盘突出症的风险增加。

超重会增加脊柱的负荷并增加疝气的风险。 久坐的生活也会增加风险，因此建议采取积极的生活方式来预防这种情况。 长时间站立、坐着，尤其是驾驶时的不正确姿势会对椎间盘造成压力，因为车辆发动机产生的额外振动会导致微创伤和椎间盘破裂。 需要不断弯曲、扭曲、拉动和提升的职业会给背部带来压力。 举重技术不当是主要原因之一。

当背部肌肉用于提重物而不是用腿提时，提时扭动会使腰椎间盘更容易发生突出。 因此，应始终建议患者用腿而不是背部举重。 吸烟被认为通过减少椎间盘的血液供应导致椎间盘退行性变化来增加椎间盘突出症。

尽管上述因素经常被认为是椎间盘突出的原因，但一些研究表明，当将该特定人群与正常人群的对照组进行比较时，风险差异非常小。

已经对遗传易感性和椎间盘突出症进行了几种类型的研究。 与这种疾病有关的一些基因包括维生素 D 受体 (VDR)，它是一种编码重要胶原蛋白多肽的基因，称为胶原蛋白 IX (COL9A2)。

另一个被称为人类聚集蛋白聚糖基因 (AGC) 的基因也与它有关，因为它编码蛋白聚糖，这是在软骨中发现的最重要的结构蛋白。 它支持软骨组织的生化和机械功能，因此当该基因有缺陷时，它会使个体易患椎间盘突出症。

除此之外，由于椎间盘突出之间的关联，还有许多其他基因正在研究中，例如基质金属蛋白酶 (MMP) 软骨中间层蛋白、血小板反应蛋白 (THBS2)、胶原蛋白 11A1、碳水化合物磺基转移酶和阿斯匹林 (ASPN)。 它们也可能被视为腰椎间盘疾病的潜在基因标志物。

坐骨神经痛和椎间盘突出的发病机制

坐骨神经痛起源于髓核突出引起的各种现象。 它可以直接压缩导致缺血或不缺血的神经根，机械刺激纤维环外部的神经末梢并释放炎症物质，表明其多因素起源。 当椎间盘突出导致神经根受到机械压迫时，神经膜对因缺血引起的疼痛和其他刺激敏感。 已经表明，在敏感和受损的神经根中，神经元敏感的阈值约为正常和未受损神经根的一半。

挤压型椎间盘和非挤压型椎间盘的炎性细胞浸润不同。 通常，在非挤压椎间盘中，炎症较少。 突出的椎间盘突出导致后纵韧带破裂，使突出部分暴露于硬膜外腔的血管床。 据信，炎症细胞起源于这些位于椎间盘最外层的血管。

这些细胞可能有助于分泌引起神经根发炎和刺激的物质，从​​而引起坐骨神经痛。 因此，突出的突出比包含的突出更容易引起疼痛和临床损害。 在包含的突出中，机械效应占主导地位，而在非限制性或突出的椎间盘中，炎症效应占主导地位。

临床椎间盘突出症和在历史中寻找什么

椎间盘突出的症状可能因疼痛部位、突出类型和个体的不同而有很大差异。 因此，病史应着重分析众多其他症状中的主要主诉。

主要主诉可能是颈椎间盘突出症的颈部疼痛，手臂、肩部、颈部、头部、面部甚至下背部区域可能会出现牵涉性疼痛。 然而，它最常被称为肩胛间区域。 疼痛的放射可以根据正在发生的疝的水平发生。 当颈部区域的神经根受到影响和受压时，可以有感觉，运动随着反射的变化而变化。

因神经根受压而产生的疼痛称为神经根痛，根据主要是运动功能障碍还是感觉功能障碍，可分为深部、酸痛、灼热、钝痛、刺痛、电击等。 在上肢，神经根性疼痛可遵循皮瘤或肌瘤模式。 神经根病通常不伴有颈部疼痛。 可以有单侧和双侧症状。 这些症状可能会因增加椎间盘内压力的活动而加重，例如 Valsalva 动作和举重。

由于振动引起的压力，驾驶也会加剧椎间盘突出引起的疼痛。 一些研究表明，冲击载荷和振动压力会导致机械力加剧小疝气，但弯曲姿势没有影响。 同样，降低椎间盘内压力的活动可以减轻躺下等症状。

腰椎间盘突出症的主要主诉是腰痛。 其他相关症状可能是大腿、臀部和肛门生殖器区域的疼痛，可放射到足部和脚趾。 该区域受影响的主要神经是引起坐骨神经痛的坐骨神经及其相关症状，如臀部剧烈疼痛、腿部疼痛、肌肉无力、麻木、感觉障碍、腿部灼热或刺痛感、步态障碍, 下肢反射、水肿、感觉迟钝或感觉异常受损。 然而，坐骨神经痛可能是由疝以外的原因引起的，例如肿瘤、感染或不稳定，在做出诊断之前需要排除这些原因。

椎间盘突出还会压迫股神经，并可能引起麻木、单腿或双腿刺痛感、腿部和臀部灼热感等症状。 通常情况下，腰椎区域突出影响的神经根是椎间盘下方的神经根。 人们认为，神经根刺激的程度决定了腿部疼痛的分布。 在第三和第四腰椎水平的疝气中，疼痛可能会放射到大腿前部或腹股沟。 在第五腰椎水平的神经根病中，疼痛可能发生在大腿外侧和前部区域。 在第一骶骨水平的疝气中，疼痛可能发生在脚底和小腿。 在同一分布区域也可能出现麻木和刺痛感。 如果疼痛非常严重，可能无法识别肌肉无力。

当改变位置时，患者通常会从疼痛中解脱出来。 抬起双腿保持仰卧位可以改善疼痛。 短距离步行可以缓解短期疼痛，而长时间步行、长时间站立和长时间坐着（例如在开车时）会使疼痛恶化。

椎间盘突出见于椎间孔突出和椎间孔外突出，其临床特征与椎间盘突出见于关节下突出和中央突出不同。 与内侧椎间盘突出相比，外侧椎间盘突出可以更直接地刺激和机械压缩退出的神经根和位于狭窄椎管内的背根神经节。

因此，侧疝在老年人中更常见，伴有更多的神经根疼痛和神经功能缺损。 与内侧椎间盘突出症相比，外侧组的多节段放射状腿部疼痛和椎间盘突出症也更多。

胸部区域的椎间盘突出可能根本不会出现背痛。 取而代之的是，由于神经刺激引起的胸腔牵涉痛，会出现主要症状。 由于过度的反射，身体也可能出现主要的疼痛传播到腿部，一条或两条腿有刺痛感和麻木感，肌肉无力以及一条或两条腿的痉挛。

临床医生应注意非典型表现，因为可能存在其他鉴别诊断。 应询问症状的发作以确定该疾病的发作是急性、亚急性或慢性。 必须详细询问既往病史以排除危险信号，例如在盆腔静脉压迫中可见的夜间无活动疼痛，以及在肿瘤或感染中可见的非机械性疼痛。

如果存在进行性神经功能缺损，并伴有肠和膀胱受累，则将其视为神经急症并紧急进行调查，因为可能会发生马尾综合征，如果不治疗，可能导致永久性神经功能缺损。

获取详细的病史很重要，包括患者的职业，因为工作中的某些活动可能会加剧患者的症状。 应评估患者可以和不能进行的活动。

鉴别诊断

• 退行性椎间盘疾病
• 机械痛
• 肌筋膜疼痛导致感觉障碍和局部或牵涉痛
• 血肿
• 囊肿导致偶尔的运动障碍和感觉障碍
• 脊椎病或脊椎滑脱
• 椎间盘炎或骨髓炎
• 恶性肿瘤、神经瘤或肿块病变导致大腿肌肉、臀肌萎缩
• 椎管狭窄主要见于腰部，伴有轻度腰痛、运动障碍和单腿或双腿疼痛。
• 硬膜外脓肿可引起类似于椎间盘突出的神经根性疼痛的症状
• 主动脉瘤会因受压而导致腰痛和腿痛，也可能破裂并导致失血性休克。
• 晚期霍奇金淋巴瘤可导致脊柱占位性病变，导致椎间盘突出等症状
• 肿瘤
• 盆腔子宫内膜异位症
• 小面肥大
• 腰神经根神经鞘瘤
• 带状疱疹感染会导致坐骨神经或腰骶神经根发炎

椎间盘突出症检查

完整的体格检查对于诊断椎间盘突出症和排除其他重要的鉴别诊断是必要的。 必须测试运动范围，但可能与椎间盘突出症的相关性较差，因为它主要在患有退行性疾病和关节疾病的老年患者中减少。

通常需要进行完整的神经系统检查。 这应该测试肌肉无力和感觉无力。 为了检测小脚趾肌肉的肌肉无力，可以要求患者踮着脚尖走路。 肌肉力量也可以通过与临床医生的力量进行比较来测试。 可能有皮节感觉丧失表明各自的神经根受累。 反射可能被夸大，有时甚至可能不存在。

描述了许多与椎间盘突出症相关的神经系统检查操作，例如 Braggart 征、翻转征、Lasegue 反弹征、Lasegue 差分征、Mendel Bechterew 征、Deyerle 征双腿或 Milgram 测试，以及 Well 腿或 Fajersztajin 测试。 然而，所有这些都是基于在直腿抬高测试中使用相同的原理测试坐骨神经根张力。 这些测试用于特定情况以检测细微差异。

几乎所有的疼痛都取决于腿部向下放射的疼痛，如果疼痛发生在膝盖以上，则被认为是由于神经元压迫性损伤，如果疼痛发生在膝盖以下，则被认为是由于膝盖受压所致。坐骨神经根。 对于腰椎间盘突出症的检测，最敏感的测试被认为是由于刺激引起的腿部放射痛。

在直腿抬高试验中，也称为拉塞格征，患者仰卧并保持双腿伸直。 然后，临床医生通过弯曲臀部抬起腿，同时保持膝盖伸直。 记录患者感到膝盖以下腿部疼痛的角度。 在一个正常的健康个体中，患者可以将髋关节屈曲到 80-90? 没有任何痛苦或困难。

但是，如果角度只是 30 -70 呢？ 度，提示L4至S1神经根水平的腰椎间盘突出症。 如果无痛的髋关节屈曲角度小于30度，通常提示其他原因，如臀区肿瘤、臀脓肿、脊椎滑脱、椎间盘突出、突出、装病患者、硬脑膜急性炎症等。 如果髋关节屈曲超过 70 度时出现疼痛，可能是由于臀大肌和腘绳肌等肌肉紧绷，髋关节囊紧绷，或骶髂关节或髋关节病变所致。

反向直腿抬高试验或髋关节伸展试验可用于通过拉伸股神经的神经根来测试较高的腰椎病变，类似于直腿抬高试验。 在颈椎中，为了检测椎间孔的狭窄，进行了 Spurling 测试，并且不是特定于颈椎间盘突出或神经根张力的测试。 Kemp 测试是在腰椎区域检测椎间孔狭窄的类似测试。 椎间盘突出引起的并发症包括仔细检查髋部区域、直肠指检和泌尿生殖系统检查。

椎间盘突出症的调查

对于椎间盘突出症的诊断，磁共振成像 (MRI)、计算机断层扫描 (CT)、脊髓造影和 X 线平片等诊断测试可以单独使用或与其他成像方式结合使用。 客观检测椎间盘突出很重要，因为只有在这样的发现之后才会考虑手术干预。 在病史指导的特定情况下，可能还需要进行血清生化检查，例如前列腺特异性抗原 (PSA) 水平、碱性磷酸化值、红细胞沉降率 (ESR)、尿液 Bence Jones 蛋白分析、血清葡萄糖水平和血清蛋白电泳.

磁共振成像（MRI）

根据 2014 年北美脊柱学会指南，对于有病史和体格检查结果提示腰椎间盘突出症与神经根病相关的患者，MRI 被认为是最佳的成像方式。 突出髓核的解剖结构及其与邻近软组织的相关关系颈部、胸部和腰骶部区域可以通过 MRI 精细描绘。 在瓣环范围之外，在 MRI 上，突出的核可以被视为局灶性、不对称的椎间盘材料突出物。

在矢状 T2 加权图像上，由于与椎间盘突出相关的径向环状撕裂，后环通常被视为高信号强度区域，尽管突出的核本身是低信号的。 在 MRI 的矢状图像上，突出的核和退化的小面与通过神经孔的神经根之间的关系很好地划分出来。 椎间盘的游离碎片也可以与 MRI 图像区分开来。

MRI 上可能有椎间盘突出的相关迹象，例如纤维环上的径向撕裂，这也是退行性椎间盘疾病的迹象。 可能还有其他明显的迹象，例如椎间盘高度降低、环膨出和终板变化。 MRI 也可以看到非典型体征，例如椎间盘位置异常，以及完全位于椎间盘间隙之外的病变。

MRI 可以比其他方式更好地检测到椎间盘的异常，尽管它的骨成像略逊一筹。 然而，在植入金属植入装置（如起搏器）的患者中，MRI 存在局限性，因为电磁场会导致起搏器功能异常。 对于有幽闭恐惧症的患者，去狭窄的运河进行核磁共振扫描可能会成为一个问题。 尽管某些单元包含开放式 MRI，但它的磁功率较小，因此描绘的成像质量较差。

这在接受 MRI 的儿童和焦虑患者中也是一个问题，因为良好的图像质量取决于患者保持不动。 他们可能需要镇静剂。 MRI 中使用的造影剂是钆，可在已患有肾脏疾病的患者中诱发肾源性系统性纤维化。 怀孕期间通常也避免使用 MRI，尤其是在最初的 12 周内，尽管临床上尚未证明它对胎儿有害。 当肿瘤含有钙和区分水肿液与肿瘤组织时，MRI 不是很有用。

计算机断层扫描 (CT)

当 MRI 不可用时，CT 扫描也被认为是评估椎间盘突出症的另一种好方法。 它也被推荐作为严重出血的不稳定患者的一线检查。 CT扫描优于脊髓造影，但当两者结合时，两者都优于它们。 CT 扫描可以更清楚地显示钙化，有时甚至可以在图像中显示气体。 为了获得卓越的成像质量，成像应集中在病理部位和薄切片上，以更好地确定突出的程度。

然而，CT 扫描难以用于已经接受过椎板切除手术的患者，因为瘢痕组织和纤维化的存在导致难以识别结构，尽管骨性变化和神经鞘畸形有助于诊断。

颈椎间盘突出的椎间盘可以通过研究钩突来识别。 它通常在椎间盘的后方和侧面突出，并在椎体上方突出。 当在退行性椎间盘疾病、椎间盘间隙变窄和一般磨损和撕裂中所见的钩突与相邻结构之间存在异常关系时，钩突会发生硬化和肥大。

当椎管因椎间盘疾病而受到影响时，可能会发生脊髓病。 同样，当涉及神经孔时，会发生神经根病。 即使是小的椎间盘突出和突出物也会导致硬膜囊受压，因为颈椎硬膜外腔自然变窄。 椎间盘的衰减比 CT 扫描中表征的囊稍大。

在胸椎区域，由于在胸椎间盘中发现的钙含量增加，CT 扫描可以轻松诊断椎间盘突出症。 在硬膜囊的外侧，可以在 CT 上看到突出的椎间盘材料是一个被硬膜外脂肪包围的明确定义的肿块。 当硬膜外脂肪缺乏时，与周围相比，椎间盘看起来像一个更高的衰减质量。

造影

诊断椎间盘突出时不需要平片，因为平片无法检测到椎间盘，因此用于排除其他疾病，如肿瘤、感染和骨折。

在脊髓造影中，椎间盘突出时硬膜外填充对比剂的鞘囊可能出现畸形或移位。 受影响的神经也可能有特征，例如在脊髓造影图像中看到的神经根的水肿、抬高、偏斜和截肢。

唱片学

在这种成像方式中，将造影剂注入椎间盘以评估椎间盘形态。 如果注射后出现类似于椎间盘源性疼痛的疼痛，则表明该椎间盘是疼痛的来源。 当在椎间盘造影后立即进行 CT 扫描时，有助于区分解剖和病理变化。 然而，由于它是一种侵入性手术，因此仅在 MRI 和 CT 未能揭示背痛病因的特殊情况下才需要使用。 它有多种副作用，如头痛、脑膜炎、椎间盘损伤、椎间盘炎、鞘内出血和疼痛加剧。

椎间盘突出的治疗

治疗应根据患者的病史、体格检查和诊断性调查结果进行个体化治疗。 在大多数情况下，患者会在大约 3-4 个月内逐渐好转，无需进一步干预。 因此，患者在此期间只需要保守治疗。 由于这个原因，通过将症状的自然消退归因于该疗法而出现了许多无效的疗法。 因此，保守治疗需要循证。

保守疗法

由于椎间盘突出具有良性过程，治疗的目的是促进神经功能的恢复，减轻疼痛，促进早日恢复工作和日常生活活动。 保守治疗的最大好处是对于患有隔离疝的年轻患者和由于小椎间盘疝而导致轻度神经功能缺损的患者。

长期以来，卧床休息一直被认为是椎间盘突出症的一种治疗选择。 然而，已经表明卧床休息在最初的 1 或 2 天之后没有任何影响。 在这段时间之后卧床休息被认为适得其反。

为减轻疼痛，可使用布洛芬、萘普生等口服非甾体抗炎药。 这可以通过减少与发炎的神经相关的炎症来缓解疼痛。 对乙酰氨基酚等镇痛药也可以使用，尽管它们缺乏非甾体抗炎药中的抗炎作用。 剂量和药物应适合患者的年龄和疼痛的严重程度。 如果目前的药物不能控制疼痛，临床医生必须在 WHO 镇痛药阶梯上更上一层楼。 然而，长期使用非甾体抗炎药和镇痛剂会导致胃溃疡、肝脏和肾脏问题。

为了减少炎症，其他替代方法，例如在初始阶段使用冰块，然后改用热敷、凝胶和摩擦，可能有助于缓解疼痛和肌肉痉挛。 口服肌肉松弛剂也可用于缓解肌肉痉挛。 一些药物包括美索巴莫、卡立普多和环苯扎林。

然而，它们作用于中枢并导致患者嗜睡和镇静，并且它不直接作用于减少肌肉痉挛。 可给予短期口服类固醇如泼尼松龙 5 天，逐渐减量，以减轻神经肿胀和炎症。 它可以在 24 小时内立即缓解疼痛。

当最大有效剂量不能充分缓解疼痛时，可以考虑将类固醇注射到硬膜外腔。 类固醇注射到根周间隙的主要适应症是椎间盘受压，导致根部疼痛，这种疼痛对常规医学治疗有抵抗力。 需要使用 CT 或 MRI 扫描进行仔细评估，以仔细排除导致疼痛的额外椎间盘原因。 该疗法的禁忌症包括糖尿病、妊娠和胃溃疡患者。 有凝血障碍的患者禁用硬膜外穿刺，因此在需要时谨慎使用椎间孔入路。

该程序在透视指导下进行，包括将类固醇和镇痛剂注射到与受影响的椎间盘相邻的硬膜外腔，以直接在门诊环境中减少神经的肿胀和炎症。 多达 50% 的患者在注射后会感到缓解，尽管这是暂时的，他们可能需要以 2 周的间隔重复注射以达到最佳效果。 如果这种治疗方式成功，每年最多可以进行 3 次硬膜外类固醇注射。

物理治疗虽然不能改善椎间盘突出，但可以帮助患者轻松恢复以前的生活。 物理治疗师可以根据患者的工作能力、活动能力和灵活性指导患者如何保持正确的姿势、行走和举重技术。

伸展运动可以提高脊柱的柔韧性，而加强运动可以增加背部肌肉的力量。 嘱咐避免可能加重椎间盘突出症的活动。 物理治疗使从椎间盘突出症到积极生活方式的过渡顺利进行。 锻炼制度可以终生维持，以改善整体健康状况。

以证据为基础的最有效的保守治疗选择是观察和硬膜外类固醇注射，以在短期内缓解疼痛。 然而，如果患者愿意，他们可以使用他们选择的整体疗法，包括针灸、穴位按压、营养补充剂和生物反馈，尽管它们不是基于证据的。 也没有证据证明使用经神经电刺激 (TENS) 作为缓解疼痛的方法是合理的。

如果几个月后疼痛没有改善，可以考虑手术，并且必须仔细选择患者以获得最佳结果。

手术治疗

手术治疗的目的是减压神经根，缓解紧张。 手术治疗有以下几种适应症。

绝对适应症包括马尾综合征或严重的麻痹。 其他相关适应症包括大于 3 级的运动障碍、对至少 XNUMX 个月的保守治疗无反应的坐骨神经痛、超过 XNUMX 周的坐骨神经痛或因椎间孔狭窄导致的神经根疼痛。

对于椎间盘突出症，究竟是延长保守治疗还是早期手术治疗，近几年有很多讨论。 在这方面已经进行了大量研究，其中大多数表明2年后的最终临床结果是相同的，尽管早期手术恢复更快。 因此，建议早期手术可能是合适的，因为它可以使患者早日恢复工作，从而在经济上是可行的。

一些外科医生可能仍在使用传统的椎间盘切除术，尽管近年来许多人正在使用微创手术技术。 显微椎间盘切除术被认为是两端之间的中途。 有两种手术方法正在使用。 微创手术和经皮手术由于其相对优势而被使用。 被称为椎板切除术的传统外科手术没有位置。

然而，有一些研究表明显微椎间盘切除术更有利，因为它具有短期和长期优势。 短期内可缩短手术时间、减少出血、缓解症状、降低并发症发生率。 这种技术即使在 10 年的随访后仍然有效，因此即使是现在也是最优选的技术。 为比较微创技术和显微椎间盘切除术而进行的研究得出了不同的结果。 有些人未能确定显着差异，而一项随机对照研究能够确定显微椎间盘切除术更有利。

在显微椎间盘切除术中，仅在手术显微镜的辅助下做一个小切口，并通过半椎板切除术去除撞击神经的突出椎间盘碎片部分。 部分骨头也被移除，以方便进入神经根和椎间盘。 住院时间很短，只需过夜和观察，因为患者可以在最小的疼痛和完全缓解症状的情况下出院。

然而，一些不稳定的患者可能需要更长的住院时间，有时他们可能需要融合和关节成形术。 据估计，接受显微椎间盘切除术的患者中约有 80-85% 成功康复，其中许多人能够在约 6 周内恢复正常工作。

关于是否去除大部分椎间盘碎片并刮除椎间盘空间或仅去除突出的碎片而对椎间盘空间的侵入最小的问题存在讨论。 许多研究表明，与使用保守治疗相比，积极切除大块椎间盘可能导致更多的疼痛，28% 和 11.5%。 从长远来看，它可能导致退行性椎间盘疾病。 然而，通过保守治疗，椎间盘突出的复发风险较高，约为 7%。 这可能需要在未来进行额外的手术，例如关节融合术和关节成形术，从而导致巨大的痛苦和经济负担。

在微创手术中，外科医生通常在背部做一个小切口，放置直径越来越大的扩张器，以扩大隧道直至到达椎骨。 与传统的显微椎间盘切除术相比，这种技术对肌肉造成的创伤更小。 仅去除一小部分椎间盘以暴露神经根和椎间盘。 然后外科医生可以通过使用内窥镜或显微镜去除突出的椎间盘。

这些微创手术技术具有较低的手术部位感染和较短的住院时间的更高优势。 使用木瓜凝乳蛋白酶、激光或等离子（电离气体）消融和汽化对椎间盘进行化学或酶促减压。 也可以通过使用经皮侧向减压或通过使用诸如核小体的剃须刀进行抽吸和抽吸来对其进行机械减压。 Chemopapin 被证明有副作用，最终被撤回。 大多数上述技术已被证明不如安慰剂有效。 定向节段切除术与显微椎间盘切除术相似，已显示出一些有效的前景。

在颈椎中，突出的椎间盘在前面进行治疗。 这是因为突出发生在前面，并且患者不能耐受对颈髓的操作。 由于椎间孔狭窄和局限于椎间孔的椎间盘突出是唯一考虑后路入路的情况。

最小椎间盘切除术是颈椎前路入路的替代方法。 然而，手术后椎间盘的稳定性取决于剩余的椎间盘。 由于去除了神经元压迫，手术后颈部疼痛可以显着减轻，尽管残留的轴向颈部疼痛可能会导致严重的损害。 颈椎间盘突出症的另一种干预措施包括颈椎前路椎间融合术。 更适合患有椎间盘退行性病变的重症脊髓病患者。

手术并发症

尽管手术的风险非常低，但仍可能发生并发症。 术后感染是最常见的并发症之一，因此需要在手术室和病房进行更严格的感染控制程序。 在手术过程中，由于手术技术不佳，可能会发生神经损伤。 当神经根衬里的开口导致正在沐浴神经根的脑脊液渗漏时，可能会发生硬脑膜渗漏。 内衬可以在手术过程中修复。 然而，头痛可能因脑脊液流失而发生，但通常会随着时间的推移而改善，而不会造成任何残留损伤。 如果手术后神经根周围的血液凝结，该血栓可能会导致神经根受压，从而导致患者先前经历过的神经根性疼痛。 由于同一部位的椎间盘材料突出而导致的椎间盘复发性突出是一种可能长期发生的破坏性并发症。 这可以保守治疗，但最终可能需要手术。

手术结果

关于腰椎间盘突出症手术的结果已经进行了广泛的研究。 一般来说，显微椎间盘切除术的结果是好的。 腿部疼痛比背部疼痛有更多的改善，因此不建议只有背部疼痛的人进行这种手术。 许多患者在第一周临床上有所改善，但在接下来的几个月中可能会有所改善。 通常，疼痛会在最初的恢复期消失，随后腿部力量会有所改善。 最后，感觉的改善发生了。 然而，尽管没有疼痛，患者可能会抱怨感觉麻木。 手术后数周可恢复正常活动和工作。

新疗法

尽管保守疗法是治疗患者最合适的疗法，但目前的护理标准并未解决椎间盘突出的潜在病理。 有多种途径参与发病机制，例如炎症、免疫介导和蛋白水解途径。

炎症介质的作用目前正在研究中，它导致了针对这些炎症介质的新疗法的开发，这些炎症介质会导致神经根受损。 TNF 等细胞因子？ 主要参与调节这些过程。 疼痛敏感性由血清素受体拮抗剂和β2肾上腺素受体拮抗剂介导。

因此，针对这些受体和介质的药物疗法可能会影响疾病过程并导致症状减轻。 目前，针对 TNF 的细胞因子拮抗剂？ 和 IL 1？ 已经过测试。 已经在动物模型和临床研究中测试了神经元受体阻滞剂，例如盐酸沙格雷酯等，以治疗坐骨神经痛。 针对被认为引发炎症级联反应的小胶质细胞的细胞周期调节剂已经用神经保护性抗生素米诺环素进行了测试。

最近也有关于抑制NF-kB或蛋白激酶途径的研究。 未来，由于正在进行的研究，椎间盘突出症的治疗将得到更大的改善。 （哈罗、弘隆）

Alex Jimenez 博士 DC，MSACP，RN，CCST

椎间盘膨出和/或椎间盘突出是一种健康问题，会影响脊柱每个椎骨之间的椎间盘。 尽管这些可能是随着年龄的增长而退化的自然部分，但创伤或损伤以及重复过度使用也可能导致椎间盘突出或椎间盘突出。 根据医疗保健专业人士的说法，椎间盘突出和/或椎间盘突出是影响脊柱的最常见健康问题之一。 椎间盘膨出是指纤维环的外层纤维从相邻椎体的边缘移位。 椎间盘突出是指髓核的一部分或整个突出通过椎间盘撕裂或减弱的外纤维环。 治疗这些健康问题的重点是减轻症状。 其他治疗选择，例如脊椎按摩疗法和/或物理疗法，可以帮助缓解症状。 在症状严重的情况下可以使用手术。 – Alex Jimenez DC 博士，CCST Insight

由 CCST 的 Alex Jimenez DC 博士策划

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